投诉举报方式

来访□ 电话□ 传真□ 来信□ 电子邮件□ 有关部门移交□ 其他□

投诉举报类型

匿名□ 署名□ 举报□ 投诉□　尚不确定□

投诉举报时间

年　　　 月　　　日　　　时　　　分

投诉举报人

姓名：　　　　性别：　 年龄：　 文化程度：　　 民族：

身份证号：

联系电话：　　　 工作单位（或住址）：

被投诉举报人

单位名称：　　　　　　　　负责人：　　　　　 联系电话：

详细地址：

投诉举报内容：

提供相关证据情况：有□（详细说明），无□

证据提供人（签名）：　　　　　　　　　　　　　 经办人员（签名）：

初步及拟处理意见（如不予受理注明理由）：

经办人员（签名）：

年　 月　 日

审核意见：

处室负责人（签名）：

年　 月　　日

主管领导意见：

年　 月　　日

调查：是□（　　年　月　日），否□

处理（移送）结果：

经办人员（签名）：

年　 月　　日

被反馈人：　　　　　　　反馈方式：

反馈要点：

反馈日期：　　 年　　月　 日　　时　 分