说明：所有内容均需填写。家庭主要特色选重点填一项。（如健康之家、学习之家、文化之家、安全之家、生态之家或者孝老爱亲、夫妻和睦、教子有方、好母亲、好儿女等）；表格A4纸正反面打印，一式两份，可在上海女性网站（www.shwomen.org）下载；推荐标兵户请在备注中注明。
附件3：
2010-2011年度上海市五好文明家庭荣誉户申请表
户主
姓名
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| 性别
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| 出生年月
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| 民族或
国籍
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| 政治面貌
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| 文化程度
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家庭地址
| 区（县） 街道（乡镇） 路 弄 号 室
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邮编
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| 家庭电话
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| 手机
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工作单位及职务
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| 单位电话
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主要获奖情况
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家庭主要特色
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家
庭
成
员
情
况
| 姓 名
| 称谓
| 年龄
| 单 位
| 职 务
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主 要 事 迹 简 介
| （请勿空白、勿附页）
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| 主 要 事 迹 简 介
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| 推荐街镇或单位意见
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盖 章
年 月 日
| 区
县
协
调
小
组
意
见
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盖 章
年 月 日
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| 市家庭文明建设协调小组意见
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盖 章
年 月 日
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| 备 注
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盖 章
年 月 日
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