3.危险废物特性描述
| 序号
| 危险废物代码
| 密度
| 形态
| 产生源
| （1）
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| （2）
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| （3）
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| （4）
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| 5.危险废物自行处置利用情况
| ①
| 利用/处置/贮存方式
| 数量（吨）
| 设施名称
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| ②
| 利用/处置/贮存方式
| 数量（吨）
| 设施名称
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| ③
| 利用/处置/贮存方式
| 数量（吨）
| 设施名称
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| ④
| 利用/处置/贮存方式
| 数量（吨）
| 设施名称
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| 6.危险废物提供或委托外单位利用/处置情况
| ①
| 省份
| 单位名称
| 许可证号
| 联系人及电话
| 利用/处置/贮存方式
| 数量（吨）
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| ②
| 省份
| 单位名称
| 许可证号
| 联系人及电话
| 利用/处置/贮存方式
| 数量（吨）
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| ③
| 省份
| 单位名称
| 许可证号
| 联系人及电话
| 利用/处置/贮存方式
| 数量（吨）
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| ④
| 省份
| 单位名称
| 许可证号
| 联系人及电话
| 利用/处置/贮存方式
| 数量（吨）
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| 历年累计贮存总数量（吨）
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| 其中：在符合标准设施中的贮存数量（吨）
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| 已贮存最长时间
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| 联系人： 电话： 传真： 手机：
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县（区）环保局（章）
年 月 日
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市环保局（章）
年 月 日
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