调查人：　　　　　　　　　 调查时间：

　　附件6
　　霍乱病例接触者调查登记

　　病人姓名：　　　　　　　　　　 确诊时间：

姓名

性别

年龄

职业

单位

家庭住址

与病人 关系

接触地点

接触时间

接触方式

腹泻

临床表现

服药情况

采样情况

备注

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页