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填表日期
年
月
日
附件3
霍乱个案流行病学调查表
国标码 病例编码
1．一般情况
1．1姓名
，若为14岁以下儿童，家长姓名
1．2性别 ⑴男 ⑵女
1．3年龄
（岁、月）
1．4职业 ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员及保姆⑹饮炊食品业 ⑺商业服务 ⑻医务人员 ⑼工人 ⑽民工⑾农民 ⑿牧民 ⒀渔（船）民 ⒁干部职员 ⒂离退人员⒃家务及待业 ⒄其他
（注明） ⒅不详
1．5文化程度 ⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中⑹大学及以上⑺不详
1．6现住址
1．7户口地
1．8工作（学习）单位
1．9联系人
联系电话（或手机）
2．发病情况
2．1发病日期
年
月
日
时
2．2发病地点
2．3首诊时间
年
月
日
时
2．4首诊单位
2．5诊断医院
2．6报告时间
年
月
日
时
2．7住院时间
年
月
日
时
2．8出院时间
年
月
日
时
2．9出院依据 ① 临床症状消失 ② 2次粪检阴性 ③ 自动出院 ④ 其他
3．临床资料
3．1临床症状
3．1．1 感染类型 ⑴病人 ⑵带菌者
3．1．2腹泻 ⑴有 ⑵无
3．1．3每天最多腹泻次数
3．1．4粪便性状 ⑴水样 ⑵米泔样 ⑶洗肉水样 ⑷大块粘膜
3．1．5方式 ⑴里急后重 ⑵通畅 ⑶失禁 ⑷ 绞痛
3．1．6呕吐 ⑴有 ⑵无
3．1．7呕吐方式 ⑴喷射状 ⑵先泻后吐 ⑶先吐后泻 ⑷ 其他
3．1．8发热 ⑴有 ⑵无 最高体温
℃
3．1．9腓肠肌疼痛 ⑴有 ⑵无
3．1．10失水情况 ⑴重度 ⑵中度 ⑶轻度
3．1．11临床类型 ⑴重 ⑵中 ⑶轻
3．2诊断依据
3．2．1感染者发现方式 ⑴疫源检索 ⑵腹泻病门诊 ⑶乡镇级医院⑷个体诊所 ⑸其他（注明）
3．2．2确诊依据 ⑴临床 ⑵病原学
3．2．3采样时间
年
月
日
时
3．2．4送检时间
年
月
日
时
3．2．5送样单位：⑴县以上医院 ⑵县（区）医院 ⑶乡镇卫生院 ⑷村卫生室 ⑸个体开业
3．2．6检验结果报告时间
年
月
日
时
3．2．7检验结果 ⑴小川 ⑵稻叶 ⑶O139
3．3病人转归 ⑴痊愈 ⑵带菌 ⑶死亡
4．流行病学调查
4．1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）：
4．1．1外出史 ⑴有 ⑵无
4．1．1．1去过何地
在该地有无下列活动
4．1．1．2住宿 ⑴有 ⑵无
4．1．1．3用餐 ⑴有 ⑵无
4．1．1．4带回食品 ⑴有 ⑵无 食品名称
该地同样疾病 ⑴有 ⑵无
4．1．2外人来家 ⑴有 ⑵无
4．1．2．1来自何地
4．1．2．2该地同样疾病 ⑴有 ⑵无
来后有无下列活动
4．1．2．3在家住宿 ⑴有 ⑵无
4．1．2．4在家用餐 ⑴有 ⑵无
4．1．2．5带来食品 ⑴有 ⑵无 食品名称
4．1．3接触过同样病人⑴有 ⑵无
4．1．3．1接触时间
年
月
日
时
4．1．3．2接触地点
接触方式
4．1．3．3同吃 ⑴有 ⑵无
4．1．3．4同住 ⑴有 ⑵无
4．1．3．5护理 ⑴有 ⑵无
4．1．3．6其他 ⑴有 ⑵无
4．2饮食情况（病前5天内）
4．2．1饮生水 ⑴有 ⑵无
4．2．2水源类型 ⑴井水 ⑵河水 ⑶塘水 ⑷自来水 ⑸其他
4．2．3吃生冷食品 ⑴有 ⑵无
4．2．4生冷食品名称
购买地点
4．2．5熟食冷吃 ⑴有 ⑵无
4．2．6熟食品名称
购买地点
4．2．7其他可疑食品名称
购买地点
4．2．8在外就餐史 ⑴有 ⑵无
4．2．9就餐地点 ⑴排档 ⑵个体餐馆 ⑶宾馆餐厅 ⑷其他
就餐地点名称
4．2．10同餐人数
4．2．11同餐日期
年
月
日
时
5．疫点疫区处理
5．1疾控中心接到报告时间
年
月
日
时
5．2疾控中心到达现场时间
年
月
日
时
5．3疫点
个
5．4范围
户
个
5．5解除时间
年
月
日
时
5．6终末消毒时间
年
月
日
时
5．7病人隔离：⑴是 ⑵否
5．8隔离地点：⑴住院 ⑵在家
5．9解除隔离时间
年
月
日
时
5．10病人粪检情况
| | 第一次
| 第二次
| 第三次
| 第四次
| 第五次
|
时间
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结果
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