附件4：

　　确定检查的县（市）名称：　
　　　　　　　　　　　
　　一、所在地县（市）商务部门检查总体情况（盖章）

　　含覆盖率、存活率、直营店比率、建设质量、服务质量、配送能力建设等内容：

　　二、市级商务部门核实情况（盖章）

　　核实情况及存在的主要问题：

　　三、县（市）商务部门便民店检查情况一览表

序号	行政村名称	便民店名称	经营情况（好或不好）	门店形象（好或不好）	建设质量（好或不好）	商品配送率（%）	POS机（有或没有）	是直营店或加盟店	其他服务（有或没有）

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