孵化基地名称

法人代表

联系人

联系电话

（固定电话和移动电话）

孵化基地地址

孵化基地设立批准单位

及批准文号

孵化基地规划面积（平方米）

孵化基地现有建筑面积（平方米）

提供高校毕业生创业面积（平方米）

孵化基地账户名称、开户行及帐号

孵化基地现有高校毕业生创业项目个数

孵化基地吸纳高校毕业生创业情况（取得的成绩和荣誉，限500字以内）。

申报单位（盖章）：

申报时间：

市（州）初审意见

人力资源和社会保障局

　　　 （单位公章）

年　月　日

财政局

（单位公章）

年　月　日

教育局

（单位公章）

年　月　日

团　委

（单位公章）

年　月　日

复核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

审核意见

意见

人力资源和社会保障厅

　　　　（单位公章）

年　月　日

财政厅

（单位公章）

年　月　日

教育厅

（单位公章）

年　月　日

团省委

（单位公章）

年　月　日