受访当事人

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案件名称及处罚
　　决定书送达时间

处罚金额

办案人员

回访人员

行风监督员

回访方式：□上门　□约谈　□座谈　□传真　□电邮　□邮寄　□委托

回 访 内 容

当事人意见

1.执法人员是否两人以上并出示执法证件 ：是（　 ）　 否（　 ）

2.执法人员是否存在不规范执法、不文明执法的行为： 是（　 ）　否（　 ）

3.执法人员执法中是否存在乱执法、吃、拿、卡、要、报等违法违纪行为：是（　）否（　）

4.执法人员实施行政强制措施时是否出具文书和清单：是（　 ）　 否（　 ）

5.执法人员是否告知你有陈述、申辩等权利： 是（　 ）　 否（　 ）

6.执法人员是否向你宣传相关法律法规：是（　）否（　 ）

回访人员意见

7.当事人是否履行行政处罚决定义务：全部履行（　） 部分履行（　） 未履行（　）

8.当事人原违法经营行为是否得到切实纠正：是（　 ）　 否（　 ）

9.是否发现当事人涉嫌存在新的违法经营行为：发现（　） 未发现（　）

当事人和回访人员对确认的事项在对应的项目括号内划“√”