行次

项目

纳税人自报情况

主管税务机关审核意见

1

账簿设置情况

2

收入核算情况

3

成本费用核算情况

4

纳税申报情况

5

履行纳税义务情况

6

其他情况

纳税人对征收方式的意见：

经办人签章：（公章）

法定代表人签章：

年月日

主管税务机关意见：

经办人签章：（公章）

负责人签章：

年月日

县、区级税务机关审核意见：

经办人签章：（公章）

主管局长签章：

年月日