姓　名

性别

年龄

籍贯

照

片

现在学校

现专业

拟报学校

拟报专业

第一志

愿

第二志愿

已

学

课

程

及

成

绩

一年一期

一年二期

二年一期

二年二期

三年一期

高等学校英语应用

能力考试

表

现

情

况

　　　　　　　　　　　　　　系（院）党总支盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

学

校

意

见

　　　　　　　学校盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日