住

房

基

本

情

况

户

主

姓名

性别

年龄

现

有

住

房

基

本

情

况

房屋建造时间

　　　年　月　日

建筑面积

　　　　　（㎡）

家庭人口数

　　　 （人）

房间数

　　　　　（间）

家庭年收入

　　　 （元）

住

宅

结

构

类

型

生土结构

家

庭

住

址

市（州）

砖混结构

县（市、区）

木结构

镇（乡）

其它结构

行政村

注：以上结构要注明屋盖形式

（木屋架、钢屋架、钢混屋架等）

村民组

现有房屋损坏情况说明（鉴定基本情况）

拟改造方式

农户申请

　　　　　　　　　　　 申请人（签字）：　　　　　　　　　 年　 月　 日

当地民政部门意见

家庭类别：

低保户　□　　 分散五保户　□

困难户　□　　 一般户　　　□

　　　　　　　　　　　 单位：（公章）　　　　　　　年　 月　 日

乡、镇政府核实意见：

（是否符合农村危房改造条件）

　　　　　　　 单位： （公章）　　　　　年　 月　 日

县（市）农村危房改造领导小组办公室复核意见：

（根据鉴定核查情况确定是否同意改造，改造补助金额等）

单位： （公章）　　　　　年　 月　 日