附件2：
　　贵州省燃气经营许可申请表

　　企业名称：
　　法定代表人：
　　申请日期：



　　一、经营类别填写：管道燃气、瓶装燃气、燃气汽车加气站、其他类。
　　二、经营区域填写：拟开展经营活动的行政区域名称。
　　三、企业供气、储气规模填写：居民用户户数、公建用户户数、工业用户户数及企业现有燃气储存设施规模（根据气源和储存设施的不同，应分别表述，并注明液态体积或气态体积）。
　　四、气源种类填写：人工煤气、天然气、液化石油气、城镇燃气用二甲醚、其他类。
　　五、企业主要负责人情况填写企业法定代表人和企业安全负责人情况。

　　企 业 基 本 情 况

企业名称
登记注册地址
成立时间		投产日期
法定代表人		联系电话
注册资金		经济性质
开户银行		帐　　号
经营类别
经营区域
企业生产、经营情况简介：
企业供气、储气规模：
气源种类：
单位在册职工总数：　　　　　　　 人
技术、经济人员：　　　　　　人；特种操作人员：　　　　　 人
固定资产：原值　　　　　万元，净值　　　　　　 万元

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