基地名称

地　址

基地负责人

身份证号码

联系电话

电子邮箱

基地概况

基地面积（平方米）

可容纳孵化企业户数（个）

已孵化企业户数（个）

（可以附件形式报送。主要包括可为孵化企业提供的经费、场地、办公设备、优惠措施、技术指导等。另附单位营业执照或机构代码副本复印件、面积证明资料、单位负责人身份证复印件）

区县人力社保局或推荐单位意见

　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　年　 月　 日

市人力社保局

审批意见

　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　年　 月　 日

市财政局

审批意见

　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　年　 月　 日

市就业再就业办

审批意见

　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　年　 月　 日