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重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市卫生局关于进一步加强城乡居民合作医疗保险基金管理的通知

  (三)建立复核和公示制度
  经办机构对本统筹区内在乡镇级卫生院(含社区卫生服务中心)单次报销费用2000元以上,区县级及以上医院单次住院报销费用5000元以上,一年以内住院2次以上的参保患者进行单独汇总登记并进行待遇支付复核。各区县(自治县)要将获得大额、多次及异地就医费用报销的人员在乡镇、村社公示栏上公布,提高透明度,加强社会监督。
  三、确保居民医保基金安全
  (一)做好居民医保管理体制调整基金移交前的审计工作
  按照《重庆市城乡居民合作医疗保险管理体制移交工作实施方案》(渝人社发〔2009〕190号)要求,要做好居民医保管理体制移交前的基金审计工作。目前,管理体制调整工作已基本完成,请各区县(自治县)人力资源和社会保障部门于2010年9月10日前将基金移交审计报告送市居民医保工作领导小组办公室。
  (二)做好医保基金专项稽查工作
  通过完善定点医疗机构协议管理办法、建立考评体系、购买服务等方式,加大对定点医疗机构骗保、套保行为的专项稽查力度。建立聘请社会监督员、日常审核巡检、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制,重点关注“无病住院”、“小病大养”、“挂床住院”、“冒名顶替”、“更改病历”、“伪造单据”等违规行为,充分发挥经办机构协调、监督、管理职能,从源头上防范基金管理使用风险。
  (三)发挥信息系统的实时监控功能
  加强信息系统建设,实现医保经办机构对医疗服务行为的全程实时监控,特别是重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测,及时发现问题、处理问题。
  (四)加强对异地就医的监管
  规范异地就医报销流程,经办机构要对异地就医的真实性进行核实。逐步取消异地就医回户籍所在地基层卫生服务机构报销的方式,探索建立逐级转院与定点医疗机构互认相结合的管理机制,逐步实现市内跨统筹区就医的实时结算。
  四、营造社会监管氛围
  各区县(自治县)要结合自身实际,利用多种方式,向参保居民、定点医疗机构做好宣传工作,让他们充分了解基金监管工作的重要性,参与到基金监管工作中来。定点医疗机构要把基金管理纳入到重要的议事日程, 制定有效措施把好基金支付的出口关,开展自查自纠,积极配合医保经办机构的检查,主动上报违规问题,把“协议”条款和“考核标准”落到实处。同时,医保经办机构和定点医疗机构要完善便民利民措施,提高参保居民对基金监管的积极性和主动性,广泛接受群众对基金使用的监督。“医”、“患”、“保”三方配合,共同管好、用好参保人员的“治病、救命、保命钱”,促进居民医保事业和医疗卫生机构的健康和谐发展。


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