表2　参加外出健康体检的医务人员情况表

　　我单位同意下列共　　 名医务人员于　年　月日到　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （地点）进行外出体检活动，在体检时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

　　单位名称（盖章）：
　　日期：　　　年　　 月　　日

姓名	性别	年龄	职称	执业类别	医师执业证编号

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