（一）《深圳市医疗机构外出健康体检备案表》（原件1份）；
（二）外出健康体检情况说明，包括邀请单位的基本情况、受检人数、地址、体检现场基本情况等（原件1份）；
（三）医疗机构与邀请单位签订的外出健康体检协议书（复印件1份，验原件）；
（四）体检现场标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明（原件1份）；
（五）现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案（原件1份）；
（六）医疗机构执业许可证副本（复印件1份）；
（七）《健康体检项目目录》（原件1份）。
请将以上材料用A4纸打印左侧装订成册。医疗机构开展外出健康体检时需将备案申请表与《外出健康体检备案回执》一并携带至现场备查。
二○一二年五月二十二日
附件1
深圳市医疗机构外出健康体检备案表
医疗机构名称（盖章）：
接受体检单位名称：
申 请 备 案 日 期：
年 月 日
表1 深圳市医疗机构外出健康体检情况表
医疗机构名称
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| 法定代表人
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医疗机构地址
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| 主要负责人
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邀请单位名称
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| 受检人数
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体检地址
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| 场所面积
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体检时间
| | 每个独立检查室面积
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外出健康体检医疗机构联 系 人
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| 工作
电话
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| 移动
电话
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体检项目
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体检组织单位法定代表人
责任承诺
| 1、我单位如实提供备案申请材料；
2、严格按照上述备案内容开展外出健康体检活动。
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法定代表人签字： 医疗机构盖章：
年 月 日
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