单位（印章）： 填报时间： 年 月 日
注：1、此表电子版应为EXCEL格式。
2、受伤害经过简述应详细描述事故时间、地点、原因、处理经过、诊断情况等。
附件2：
事业单位老工伤人员身份确认表
豫（ ）人社工伤确认〔 〕 号
姓 名
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| 性别
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| 身份证号
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工作单位
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事故发生（或职业病诊断）时间
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| 原始诊断受伤部位（或职业病名称）
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受伤害经过简述（时间、地点、过程及原因）：
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原始认定结论
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| 原始认定部门
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| 原始认定时间
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用人单位审核意见：
情况属实，同意申报。
印 章
年 月 日
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人力资源和社会保障行政部门确认意见：
经审核，情况属实，予以确认。
受伤部位为：
印 章
年 月 日
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备注
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