属地区

隐患主要情况

隐患整改情况

责任部门

数量

程　度

类　 别

性质

部位

内容

整改

措施

整改

时限

整改

资金

整改计

划投入

整改

状态

一般事

故隐患

重大事

故隐患

法律

法规

物的危

险状态

人的不安

全行为

管理上

的缺陷

填报人：　　　　　　　　　　　　　 部门负责：　　　　　　　　　　　　　主管领导：

填表说明：

1、隐患程度和类别一栏采取选择（加注▲）的形式填报；2、内容及整改措施在表格背面填写；3此表填报后将按层级录入数据库，以便备查、建档；4、本表依据安委会隐患排查统计报表的要求统一格式填写。