四、调查内容
1、请问您在这次就医期间，是否给医院工作人员送过钱物
（1）否□
A.请问您给工作人员送钱物的原因是：
（1）出于感激 （2）想得到方便与照顾 （3）担心医务人员不认真看病
（4）受他人影响（5）医务人员索要 （6）其他原因（注明）：
B.请问您给工作人员送钱物时，他们的态度和做法是：
（1）拒绝接受 （2）接受后退还 （3）推辞过，但还是收下了
（4）没有拒绝就收下了
C、记录送钱物的日期、时间、地点、数额、送及收的人员等
|
（2）是□→
2、与去年相比，您认为上海卫生系统行业风气变化如何
（1）有较大的好转 （2）略有好转
（3）无好转 （4）存在问题更严重 （5）不了解
3、请问，您认为当前卫生系统（行业）必须重点抓的问题是：
（1）服务态度 （2）乱收费 （3）收受红包 （4）大处方
（5）不合理检查 （6）医院环境 （7）方便病人 （8）保护病人隐私
（9）就医流程合理 （10）看病难，难在哪里
（11）看病贵，贵在何处
4、请问，您对当前卫生系统（行业）有什么建议和要求
谢谢您的合作!
调查员：
审核员：
录入员：
督导员：
调查时间：××××年×月×日
附件2
××××年出院病人调查问卷（样张）
同志： 编号：
您好！
为进一步加强上海市卫生系统行风建设，改善和提高医疗服务质量，今特向您征询2011年在
医院
科住院期间的意见。烦请您根据住院期间的亲身感受，在相关项目内划“○”和填写，并直接寄回上海市卫生局纠风办。
谢谢配合！
上海市卫生局纠风办
××××年×月×日
一、下列内容请您按个人就医感受进行评价（请在每项相应的数字上画○）
序号
| 评 价 内 容
| 满意程度
| 如“很不满意”，
请写出具体事例
|
5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
满
意
| 比
较
满
意
| 一
般
| 不
满
意
| 很
不
满
意
| 不
了
解
|
1
| 医务人员佩带胸卡
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
|
2
| 病房环境整洁，指示标识明晰
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
3
| 公开监督电话，及时处理投诉
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
4
| 严格执行医疗服务收费标准
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
5
| 住院费用“一日清”，提供费用查询服务
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
6
| 医务人员用语文明规范
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
7
| 尊重病人知情、同意权，尊重病人隐私权
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
8
| 医生的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
9
| 护士的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
10
| 影像检查科室工作人员的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
11
| 出、入院处工作人员服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
12
| 收费处工作人员的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
13
| 医务人员的劳动纪律
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
14
| 医务人员不索要、不收受病人“红包”
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
