二、调查对象（请在□内打勾）：
1、门急诊病人 □ 2、住院病人 □ 3、出院病人 □
三、下列内容请您按个人就医感受进行评价（请在每项相应的数字上画○）
类别
指标
| 序号
| 评价内容
| 满意程度
|
5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
满
意
| 比
较
满
意
| 一
般
| 不
满
意
| 很
不
满
意
| 不
了
解
|
办事效率
| 1
| 窗口、工作人员挂牌服务。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
2
| 医疗服务环境整洁，指示标识明晰，方便病人就医。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
3
| 建立出院病人意见征求制度，及时处理群众的投诉举报。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
公开
透明
| 4
| 公开医疗服务信息、服务价格和收费标准。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
5
| 公开投诉、监督电话，设立投诉、意见箱，设有受理部门。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
6
| 提供医疗服务信息、收费标准、住院费用查询服务，查询设施完好。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
收费规范
| 7
| 严格执行医疗服务收费标准。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
8
| 实行门急诊收费明细帐单制度。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
9
| 实行住院病人医疗费用“一日清”。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
服务质量
| 10
| 接诊病人用语文明规范。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
11
| 尊重病人的知情、同意权，尊重病人隐私权。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
12
| 医生的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
13
| 护士的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
14
| 挂号处工作人员的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
15
| 收费处工作人员的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
16
| 药房工作人员的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
17
| 检验科工作人员的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
18
| 影像科工作人员的服务态度
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
遵章守纪
| 19
| 医务人员严格执行不索要、不收受病人“红包”的规定。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
20
| 准时开诊，不无故离岗。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
21
| 不推诿、拒诊病人。
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
