附件2：
　　受调查单位反映短缺药品相关信息表
　　填报单位： 填报时间：

受调查单位的名称

反映短缺药品相关价格信息

短缺不生产销售的原因

短期能否恢复供应

能否供应其他相同成分的产品

药品名称

剂型

规格

药品生产企业

企业含税出厂价

商业购进价

医院购进价（或交易价格）

医院实际零售价格

标记

其他原因

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