邮政编码
联系电话
学科负责人
手机
E-Mail
申请日期
上海市卫生局
二〇一二年
填 表 说 明
一、申报书填写应实事求是，不得弄虚作假。逐项认真填写，留空部分请填无。
二、申报内容限填本单位人员材料。
三、申报单位名称必须与单位公章名称相一致，不能用简称。
四、申报书用A4纸双面打印，封面加盖单位公章后在左侧装订成册，一式七份。
五、申报材料中提供的课题、奖项、论文、新药证书、专利证书、专著（封面、版权页、目录）和学会任职等材料必须提供证明材料，加上封面和材料目录后按次序单独装订成册，一式一份。
一、基本情况表
1、单位情况
|
单位名称
|
|
通讯地址
|
| 邮编
|
|
法人代表
|
| 联系电话
|
|
2、学科主管部门情况
|
部门名称
|
| 联系电话
|
|
负责人姓名
|
| 手机号
|
|
3、学科情况
|
学科名称
| |
中医人员数
|
| 床 位 数
|
|
年门诊人次
|
| 年出院人次
|
|
是否已列入其他重点学科建设计划
| □是 具体名称：
□否
|
4、学科负责人情况
|
姓名
|
| 性别
|
| 出生年月
|
|
最高学历
|
| 学位
|
| 获得时间
|
|
授予院校
|
|
研究生导师
| □博导 □硕导 □非导师
|
工作部门
|
| 行政职务
|
|
从事专业
|
| 专技职称
|
|
手机号
|
| 电子邮件
|
|
