五十一、精神文明建设、医德医风管理与社会评价（15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）精神文明建设
| 3
| 1. 建立精神文明建设委员会，人员构成合理，职责明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院精神文明管理工作，提出改进措施。
2.制定精神文明建设年度计划，有年度总结，成立专门组织机构及配备专（兼）职人员。
3.制定精神文明规范考核及奖惩制度。
| 查文件：
（1） 精神文明建设委员会相关文件。
（2） 精神文明建设年度计划和总结。
（3） 精神文明考核及奖惩制度。
现场检查
（1） 查精神文明工作会议记录和改进措施的落实情况。
（2） 查专兼职人员设置和人员岗位职责知晓情况。
|
| |
（二）医德医风管理
| 5
| 1. 建立医德医风管理体系，设置领导小组和专职部门。定期召开会议，对存在问题有改进措施和效果评价记录。
2. 有医德医风年度计划和总结。
3. 贯彻《医德考核办法》，制定医德医风考核办法和奖惩制度。
4. 制定员工医德医风年度培训计划，有对医务人员与窗口服务人员行为规范进行教育，员工知晓职业道德准则。
5. 建立员工医德档案，有督查考核记录，并与年终考核挂钩。
| 查文件：
（1） 医德医风管理体系相关文件。
（2） 医德医风年度计划及总结。
（3） 医德医风考核办法和奖惩制度。
（4） 医德医风年度培训计划。
现场检查：
（1） 查医德医风相关会议记录，对存在问题有整改措施和效果评价。
（2） 查员工医德医风档案、培训、督查、整改、考核的相关资料。
（3） 查中层管理、临床、医技、窗口、后勤等各2名人员，对职业道德知晓情况（参见《医务人员道德规范》、《上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则》等材料）。
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评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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（三）廉洁行医规定和制度
| 3
| 1. 制定廉洁行医的规定和制度。
2. 制定对全体员工定期进行相关教育的制度与记录。
3. 制定转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序。
4. 评审周期内未发生被卫生行政部门或上级主管部门查实的违反廉洁行医规定的案例及商业贿赂案件。
| 现场检查：
（1） 查对全体员工定期进行廉洁行医教育的资料。
（2） 根据廉洁行医的相关制度，查转外院检查与治疗、外购药品与器械的管理措施与批准程序。
（3） 向卫生行政部门了解评审期内有无违反廉洁行医规定或商业贿赂案件的情况。
|
|
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（四）社会评价和满意度测评
| 4
| 1. 制定患者满意度定期测评制度并建立测评渠道。
2. 有专职部门定期对住院、门急诊患者进行满意度测评，并有记录。
3. 满意度测评和社会评价结果向全院职工反馈，有持续改进记录，科室和个人有整改措施，用案例表明。
| 现场检查：
（1） 根据患者满意度定期测评制度，查专职部门满意度测评的相关资料。
（2） 查满意度测评向全院职工反馈记录和持续改进措施。
（3） 查科室和个人对反馈结果进行整改的案例。
| | |
五十二、院务公开管理（15分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）院务公开的领导体制和工作机制
| 4
| 1. 建立院务公开的领导体制并制定相关制度。
2. 建立“院务公开领导小组”，职责明确，有相关会议记录。
3. 有院务公开目录。
4. 落实“三重一大”制度。
| 查文件：
（1） 医院院务公开制度。
（2） 医院院务公开领导小组职责。
现场检查：
（1） 查医院院务公开领导小组会议记录。
（2） 查院务公开目录、内容和途径。
（3） 抽查2名员工对“三重一大”公开内容知晓情况。
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|
|
（二）职工民主权利
| 4
| 1. 贯彻落实《上海市职工代表大会条例》，规范落实职代会制度，发挥职代会公开主渠道作用，依法行使审议建议、审议通过、审查监督、民主选举和民主评议等五项职权。
2. 医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开，有相关记录。
| 现场检查：
（1） 查职代会档案、职代会民主评议领导的资料，有会议及决议记录。
（2） 查院情向职工进行公开的途径及相关记录。
|
|
|
（三）院务公开形式
| 4
| 1. 在门诊、病房及对公众服务窗口等设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。
2. 通过院内局域网、医院网站公开。
3. 设立查询电话。
4.制定院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱等。
| 查文件：
（1） 院领导接待日制度。
现场检查：
（1） 查公开专栏、宣传橱窗、电子屏幕、院内局域网、医院网站、等的公开情况。
（2） 查查询电话的完好情况。
（3） 查院务公开投诉信箱。
（4） 查院领导接待记录（病员、员工接待）。
|
|
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（四）院务公开监督检查
| 3
| 1. 院务公开列为对医院考核评价和党风廉政建设监督检查重要内容。
2. 接受市级卫生行政部门的监督检查和公开社会评议，并有持续改进具体措施。
| 现场检查：
（1） 查近三年医院接受市、社会评议院务公开考核评价的资料。
（2） 查持续改进的具体措施。
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第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标
五十三、医院运行基本统计数据
（一）资源配置
1. 实际开放床位。
2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
（二）工作负荷
1. 年门诊人次、年急诊人次。
2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
（三）治疗质量
1. 住院患者死亡例数。
2. 住院危重抢救例数、死亡例数。
5. 急诊危重抢救例数、死亡例数。
（四）工作效率
1. 出院患者平均住院日。
2. 平均每张床位工作日。
3. 床位使用率。
4. 床位周转次数。
（五）患者负担
1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。
3. 每住院床日费用（元）。
（六）资产运营
1. 流动比率、速动比率。
2. 医疗收入/百元固定资产。
3. 业务支出/百元业务收入。
4. 资产负债率。
（七）科研能力（近五年）
1. 国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、 SCI收录论文数。
2. 承担与完成国家、省级科研课题数。
3. 获得国家、省级科研基金额度。
五十四、住院患者医疗质量与安全指标
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数。
1. 精神分裂症 ICD-10： F20
2. 双相情感障碍 ICD-10： F31
3. 抑郁症 ICD-10： F32-F33
4 急性短暂性精神病性障碍 ICD-10：F23
5. 阿尔采末氏病性痴呆 ICD-10： F00
6 脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍 ICD-10：F06
7 使用鸦片类物质所致的精神和行为障碍 ICD-10：F11
8 躁狂发作 ICD-10：F30
9 使用其它兴奋剂包括咖啡因所致的精神和行为障碍 ICD-10：F15
10 精神发育迟滞 ICD-10：F70
（二）住院患者安全和权益保障类指标。
1. 入院时完成暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等筛查率。
2. 住院患者压疮发生率及严重程度。
3. 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
4. 烫伤发生率及伤害严重程度。
5. 噎食窒息发生率及伤害严重程度。
6. 自杀、自伤发生率及伤害严重程度。
7. 伤人、毁物发生率及伤害严重程度。
8. 擅自离院发生率。
9. 住院期间约束和隔离措施使用率。
10. 出院后持续服务计划制定率、实施率。
五十五、合理用药监测指标
（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：抗生素处方数/每百张门诊处方（%）
对象选择：全部门诊处方
指标类型：结果指标
指标改善：数值降低
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方张数
分母：单位时间内门诊处方总数
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
对象选择：全部门诊处方
指标类型：结果指标
指标改善：数值降低
分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方张数
分母：单位时间内门诊处方总数
（三）药费收入占医疗总收入比重（%）
指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）
对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额
指标类型：结果指标
指标改善：数值降低
分子：年度药费总收入（万元）
分母：年度医疗总收入（万元）
（四）抗菌药占西药出库总金额比重（%）
指标名称：抗菌药占西药出库总金额比重（%）
对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额
指标类型：结果指标
指标改善：数值降低
分子：年度抗菌药出库总金额（万元）
分母：年度西药出库总金额（万元）
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类
指标类型：结果指标
指标改善：比值提高
分子：可提供药敏试验种类
分母：常用抗菌药物种类
第四类指标 技术标准（100分）
三级精神病医院临床医技科室技术标准
项目
| 分值
| 评审要点说明
| 每个专科的检查方法和结果
| 得分
|
重点专科
| 60分
| 1.各专科的临床技术考核内容（含一般专科和重点专科）见本标准下页开始的“三级精神病医院临床医技科室技术标准”。
2.“重点专科”的基本条件是能开展“三级精神病医院临床医技科室技术标准”中所列重点专科考核内容的科室，其整体技术水平处于国内先进行列，科主任或学科带头人具有主任医师技术职务。重点专科同时需完成一般专科的技术项目。
3.共考核4个重点专科，每个重点专科15分。
4.重点专科同时需完成一般专科技术项目。
| 1.检查方法：查看评审期内每个项目年均开展例数，查3-5份相关技术病史或医疗文书，或实地查看相应配套设施、设备进行核实评定。
2.在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独立完成的例数须≥50%，如低于50%则只按本院独立完成例数的0.5倍计算总例数。
3.每项技术项目除注明例数外，年均开展10例以上视为开展，若开展但每年少于10例，视为部分开展，该项减半扣分；如未开展，则该项不得分。凡注明例数者，年均达到相应例数以上视为开展，若开展但每年少于相应例数的20%，则视为未开展。
4.统计时先暂时按每项1分计算，如开展得1分，如部分开展得0.5分，如未开展不得分。然后将所有项目得分相加之和，乘以该专科的换算系数（是一个分数值，分子为15，分母为该专科的一般专科和重点专科的项目数之和），得到该专科的得分。
| |
一般专科
| 40分
| 共考核4个一般专科，每个一般专科10分。
| 一般专科的换算系数计算方法：分子为10，分母为该专科的一般专科项目数。
其他内容同上。
| |
检查结果：总得分 分
三级精神病医院临床医技科室技术标准分科考核表
一、普通精神科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 精神分裂症的诊治
2. 情感性精神障碍的诊治
3. 急性短暂性精神病的诊治
4. 偏执性精神障碍的诊治
5. 精神科急诊（冲动、兴奋、激越、木僵）的处理
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
重点专科
| 1. 危重精神病人（自杀、自伤、药物过量与中毒）的处理
2. 难治性精神分裂症的诊治
3. 躯体疾病所致精神障碍的诊治
4. 脑器质性精神障碍（阿尔兹海默病与血管性痴呆除外）的诊治
5. 分裂情感性精神障碍的诊治
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
二、老年精神科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 阿尔茨海默疾病的诊治
2. 血管性痴呆诊治
3. 老年期情感性精神障碍的诊治
4. 老年期神经症的诊治
5. 谵妄的规范化诊治
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
重点专科
| 1. 严重痴呆精神行为症状的诊治
2. 其他少见类型痴呆（如额颞叶痴呆、路易体痴呆、麻痹性痴呆和CJD等）的诊治
3. 老年期轻度认知功能障碍的诊治和综合评估
4. 老年期精神分裂症的诊治
5. 老年危重精神患者的诊治
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
三、儿少精神科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 儿童精神分裂症的诊治
2. 儿童情感性精神障碍的诊治
3. 精神发育迟滞的诊治
4. 抽动障碍的诊治
5. 注意缺陷多动障碍的诊治
6. 一般心理障碍的诊治
7. 团体心理治疗
| 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
|
重点专科
| 1. 儿童情绪障碍的诊治
2. 儿童孤独症的诊治
3. 个别心理治疗
4. 家庭治疗
5. 音乐治疗
6. 进食障碍的诊治
| 1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
四、心境障碍科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 抑郁症的常规诊治（药物治疗与支持性心理治疗）
2. 双相障碍躁狂发作的常规诊治（药物治疗与支持性心理治疗）
3. 双相障碍抑郁发作的常规诊治（药物治疗与支持性心理治疗）
4. 焦虑障碍（广泛性焦虑症、惊恐障碍、强迫症、恐怖症）的常规诊治（药物治疗与支持性心理治疗）
5. 心境障碍的复发预防
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
重点专科
| 1. 难治性抑郁症的规范化诊治
2. 快速循环型心境障碍的诊治
3. 心境障碍患者的个别心理治疗（认知/行为心理治疗、动力性心理治疗）
4. 心境障碍患者的团体心理治疗
5. 心境障碍的物理治疗（经颅磁刺激）
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
五、临床心理科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 抑郁症的诊治和心理治疗
2. 恐惧症的诊治和心理治疗
3. 焦虑症的诊治和心理治疗
4. 强迫症的诊治和心理治疗
5. 躯体形式障碍与分离障碍的诊治和心理治疗
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
重点专科
| 1. 抑郁症与神经症的物理治疗
2. 开展家庭治疗
3. 开展团体心理治疗
4. 进食障碍的诊治与心理治疗
5. 人格障碍的诊治与心理治疗
6. 心理咨询/治疗师的督导服务
| 1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
六、药物依赖与成瘾科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 海洛因依赖的诊治
2. 苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍的诊治
3. 酒依赖和酒精所致精神障碍的诊治
4. 其它精神活性物质所致精神障碍的诊治
| 1.
2.
3.
4.
|
重点专科
| 1.药物依赖的个别心理治疗
2药物依赖的集体心理治疗
3.药物依赖的家庭治疗
4.开展依赖性药物的血（尿）浓度定性检测
5.开展药物成瘾认定工作
| 1.
2.
3.
4.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
七、司法精神科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 精神疾病的鉴定
2. 刑事责任能力的鉴定
3. 民事行为能力的鉴定
4. 受审能力的鉴定
5. 服刑/服教能力的鉴定
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
重点专科
| 1. 性自卫能力的鉴定
2. 因果关系的司法鉴定
3. 缺席鉴定
| 1.
2.
3.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
八、康复科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 工娱治疗及评估
2. 音乐治疗及评估
3. 作业治疗及评估
4. 运动治疗及评估
| 1.
2.
3.
4.
|
重点专科
| 1. 内观规范治疗及评估
2. 森田治疗及评估
3. 艺术规范治疗及评估（个体及团体）
4. 职业功能训练
5. 个体和群体的康复评价
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
九、心理测量科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 人格测试量表测定与评估
2. 智力测试量表测定与评估
3. 心理健康量表测定与评估
4. 儿童用心理测验与量表测定与评估
5. 精神症状量表测定与评估
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
重点专科
| 1. 心理体检
2. 心理测量师培训
3. 神经心理与认知功能测定与评估
| 1.
2.
3.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
十、无抽搐麻醉治疗科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 精神分裂症的无抽搐治疗
2. 抑郁障碍的无抽搐治疗
3. 躁狂发作的无抽搐治疗
4. 消极及兴奋冲动患者无抽搐治疗
5. 具备心肺复苏急救技术（包含除颤器使用、气管插管、人工呼吸及机械通气技术）
| 1.
2.
3.
4.
5.
|
重点专科
| 1. 老年期精神分裂症的无抽搐治疗
2. 老年期心境障碍的无抽搐治疗
3. 儿童精神分裂症的无抽搐治疗
4. 门诊无抽搐治疗
5. 严重躯体疾病所致精神障碍的无抽搐治疗
6. 难治性精神分裂症的无抽搐治疗
7 难治性抑郁症的无抽搐治疗
| 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
十一、医学影像
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1.全身各部位的X线平片摄影（包括CR或DR）及相应诊断等。
2.胃肠道、泌尿生殖系等X线造影检查。
3.开展常规超声影像检查服务项目，包括心脏、腹部、妇产科、浅表及小器官等。
4.颈部血管彩色超声检查术。
5.下肢血管彩色超声检查术。
6.肝或肾或腹主动脉彩色超声检查术。
7.CT检查（可选）
8.MRI检查（可选）
9.乳腺钼靶X线检查（可选）
| 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
|
重点专科
| 1.脑电地形图检查
2.脑电生理检查
3. CT检查及诊断。
4. MRI检查及诊断。
5. 非血管性介入（可选）
6. 血管性介入（可选）
7. 超声造影检查（可选）
| 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
|
表中所列项目除注明例数外，每项年均开展100例以上视为开展，少于100例视为部分开展。
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
|
得分： 评审专家（签名）：
|
十二、检验科
□一般专科 □重点专科 （注明近3年年均开展例数） 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
| 开展 部分开展 未开展
|
一般专科
| 1. 常规开展至少150项检验项目，包括临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。
2. 临床血液体液学：开展血常规等实验，开展各种标本（尿液、粪便、血液等）的物理、化学、涂片检查。
3. 临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等。
4. 临床免疫学：检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等。
5. 临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，细菌培养送检率≥30%。
| 1.
2.
3.
4
5.
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重点专科
| 1. 开展满足精神医学中各类治疗药物浓度的检测：检测类别包括抗抑郁类药物、情感稳定剂、抗精神病药物等。
2. 开展满足精神医学各类毒品、成瘾药物的检测：检测类别包括血或尿中吗啡、甲基苯丙胺或者苯丙胺、氯胺酮（K粉）、大麻、可卡因、酒精等六类。
3. 满足精神医学发展需要，开展HIV初筛检测、凝血功能检测等。
| 1.
2.
3.
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1.在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独立完成的例数须≥50%，如低于50%则只按本院独立完成例数的0.5倍计算总例数。
2.每项技术项目除注明例数外，年均开展10例及以上视为开展，大于2例少于10例视为部分开展，该项减半计分，如未开展或年均少于2例则该项不计分。凡规定例数者，年均达到规定例数及以上视为开展，年均大于规定例数20%但未达到规定例数视为部分开展，该项减半计分，若未开展或年均少于规定例数的20%，则该项不计分。
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得分： 评审专家（签名）：
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附件2
上海市三级传染病医院评审标准
（2012版）
说 明
为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《三级传染病医院评审标准（2011年版）》，参考《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》，结合上海专科医院实际，制定《上海市三级传染病医院评审标准（2012版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。三级甲等传染病医院合格线：90分，三级乙等传染病医院合格线：85分。
第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，合计1000分。第六部分为监测指标，暂不计分。三级甲等传染病医院合格线：900分，三级乙等传染病医院合格线：850分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计125分。三级甲等传染病医院合格线：112.5分（百分计为90分），三级乙等传染病医院合格线：106.25分（百分计为85分）。
第二、三、四类指标同时达到三级甲等传染病医院合格线的医院，方可被评为三级甲等传染病医院；第二、三、四类指标同时达到三级乙等传染病医院合格线的医院，方可被评为三级乙等传染病医院。
《标准》相关名词解释
（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。
（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全、是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。
（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五）员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。
（六）医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。
（七）应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。
（八）质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的管理。
（九）满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。
（十）持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。
目 录
第一类 必备标准
第二类 准入标准（100分）
第三类 基本标准（1000分）
第一部分 改进医院服务管理（80分）
一、开展预约诊疗 （10分）
二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分）
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）
四、改善住院、转诊、转科服务流程（6分）
五、医疗保险服务管理和价格公示（15分）
六、维护患者的合法权益（15分）
七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）
第二部分 患者安全目标（100分）
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份（18分）
九、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱（10分）
十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误（10分）
十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求（10分）
十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全（10分）
十三、建立临床“危急值”报告制度（10分）
十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生（10分）
十五、主动报告医疗质量安全事件（12分）
十六、鼓励患者参与医疗安全管理（10分）
第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分）
十七、医疗质量管理组织（20分）
十八、医疗质量管理与持续改进（35分）
十九、临床路径和质量持续改进（15分）
二十、医疗技术管理（30分）
二十一、医院感染管理与持续改进（30分）
二十二、门诊管理与持续改进（20分）
二十三、急诊管理与持续改进（15分）
二十四、住院诊疗管理与持续改进（15分）
二十五、手术治疗管理与持续改进（30分）
二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（20分）
二十七、传染病重症医学科（室）管理与持续改进（25分）
二十八、分娩质量管理与持续改进（15分）
二十九、医学影像质量管理与持续改进（25分）
三十、临床检验质量管理与持续改进（25分）
三十一、药事和药物使用管理与持续改进（30分）
三十二、病理质量管理与持续改进（15分）
三十三、输血质量管理与持续改进（25分）
三十四、感染性疾病管理与持续改进（15分）
三十五、感染性疾病血液净化质量管理与持续改（15分）
三十六、病案质量管理与持续改进（30分）
第四部分 护理质量管理与持续改进（120分）
三十七、护理管理组织 （15分）
三十八、护理人力资源管理（20分）
三十九、临床护理质量管理与持续改进（40分）
四十、临床护理安全管理与持续改进（20分）
四十一、特殊科护理单元质量管理与监测（25分）
第五部分 医院管理（250分）
四十二、依法执业（15分）
四十三、组织机构和计划管理（30分）
四十四、人力资源与科室设置（25分）
四十五、应急管理（20分）
四十六、信息管理（25分）
四十七、科研教学管理（30分）
四十八、财务、收费、审计管理（25分）
四十九、后勤保障管理（30分）
五十、医学装备管理（20分）
五十一、精神文明建设、医德医风管理与社会评价（15分）
五十二、院务公开管理（15分）
第六部分 医院运行基本数据和医疗质量监测指标
五十三、医院运行基本统计数据
五十四、住院患者医疗质量与安全指标
五十五、单病种质量监测指标
五十六、重症医学（ICU）质量监测指标
五十七、合理用药监测指标
五十八、医院感染质量控制监测指标
第四类 技术标准（125分）
第一类指标 必 备 标 准（评审周期内）
项 目
| 主 要 内 容
| 通过
|
服务范围
| 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。
|
|
医院功能
| 承担感染性/传染性疾病急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域感染性/传染性急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。
|
|
规模与设置
| 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级传染病医院标准。
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医院公益性
| 1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。
|
|
2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
|
|
3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。
|
|
4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。
|
|
5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
|
|
6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
|
|
7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
|
|
8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。
|
|
依法执业
| 1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。
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|
2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
|
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3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。
|
|
4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。
|
|
5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。
|
|
6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
|
|
7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
|
|
8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
|
|
9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。
|
|
第二类指标 准入标准（100分）
编号
| 评审项目
| 分值
| 评审标准
| 评审方法
| 评审结果
| 得分
|
1
| 核定床位数
| 10
| 1.≥400张 10分
2.≥350张 8分
3. ＜ 350张 0分
| 1.查有关文件
2.查医院统计资料
| 核定床位＝ 张
| |
2
| 床位使用率
| 10
| 1.≥90% 10分
2.≥85% 8分
3. ＜ 85% 0分
| 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对
| 床位使用率 %
| |
3
| 出院患者平均住院天数
| 10
| 1.≤17天 10分
2.≤18天 8分
3.≤19天 6分
4. ＞20天 3分
| 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房、血友病艾滋病除外）
| 平均住院床日 天
| |
4
| 年门急诊人次
：开放床日数
| 10
| 1.≥2： 1 10分
2.≥1.5：1 8分
3.≥1： 1 6分
4. ＜1： 1 2分
| 年开放床日数＝开放床位数×365×0.93（部标床位使用率）。数据与卫生行政部门统计报表核对
| 年门急诊人次：开放床日数
| |
5
| 卫技人员配备比例
| 10
| 1.全院卫技人员：开放床位
1.33：1以上 5分
1.26：1以上 4分
1.15：1以上 2分
2.全院护理人员：开放床位
0.6：1以上 5分
0.5：1以上 4分
0.4：1以上 3分
| 查人事部门资料
| 卫技人员：开放床位
护理人员：开放床位
| |
6
| 临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例
| 10
| 1.临床医技科室科主任正高级职称比例
正高级职称80%以上 5分
正高级职称70%以上 4分
正高级职称60%以上 3分
2.临床医技科室医师高级职称比例
高级职称20%以上 5分
高级职称18%以上 4分
高级职称16%以上 3分
| 查人事部门资料，职称证书和学位复印件
| 科主任正高职称比例 %
医师高级职称比例 %
| |
编号
| 评审项目
| 分值
| 评审标准
| 评审方法
| 评审结果
| 得分
|
7
| 高学位医师比例
| 6
| 1.硕士以上≥50% 6分
2.硕士以上≥40% 5分
3.硕士以上≥30% 4分
4.硕士以上≥20% 3分
| 查人事部门资料和学位证书复印件
| 硕士学位以上 %
| |
8
| 重点学（专）科和技术能力
| 10
| 1.重点学（专）科
⑴国家级医学重点学（专）科1个以上
或市医学重点学科2个以上 7分
⑵市医学重点学科1个以上 5分
⑶市医学重点专科2个以上 4分
市医学重点专科1个以上 3分
2.有市级专业技术质量控制中心 3分
| 查有关文件、科教处（科）资料
及学科建设计划项目书
| 国家级医学重点学（专）科 个
市医学重点学科 个
市医学重点专科 个
| |
9
| 医学教育
| 10
| 1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分） 2分
2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分） 2分
3.市级专科医师规范化培训基地 2分
4.有国家级继续医学教育项目 2分
5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作 2分
（副主编以上2分，编委1分）
| 查有关文件及科教处（科）资料
| 附属医院□ 教学医院 □
招生或毕业人数
博士____ 硕士____
专科医师规范化培训基地□
国家级继续医学教育项目□
高等学校教材： 编委□
副主编 □ 主编□
| |
10
| 科研项目与成果
| 14
| 1.科研立项（第一负责人为本单位）
⑴国家级2项或市、部级4项及以上 3分
⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上 2分
⑶市、部级1项或局级2项以上 1分
2.科研成果
⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项 5分
⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项 4分
⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项
或三等奖3项 3分
3.有国家药物临床试验机构 2分
4.有市级以上的实验室 2分
5.专利
⑴获得发明专利≥1项或
获得实用新型专利≥3项 2分
⑵获得实用新型专利≥1项 1分
| 查看文件及相关证书（评审期内）
| 1.科研立项：
国家级 项
市、部级 项
局级 项
2.科研成果：
市、部级二等奖以上 项
三等奖 项
局级二等奖以上 项
三等奖 项
3.国家药物临床试验机构
有□ 无□
4.市级以上实验室
有□ 无□
5.获得发明专利 项
获得实用新型专利 项
| |
准入标准评审总得分： .
第三类指标 基 本 标 准（1000分）
第一部分 改进医院服务管理（80分）
一、开展预约诊疗 （10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）预约诊疗服务
| 5
| 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场、诊间等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。
2. 探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。
3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对慢性病毒性肝炎、艾滋病等出院后的患者进行跟踪管理。
| 现场检查：
（1）查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。
（2）了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。
（3）查双向转诊记录与慢病管理情况。
|
|
|
（二）预约诊疗管理
| 5
| 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。
2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。
3. 提倡预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。
| 查文件：
（1）预约诊疗工作制度。
（2）出诊人员（包括各级专家）管理制度。
现场检查：
（1）查预约诊疗流程。
（2）查有无无故停诊，有无故停诊监测统计指
标。
（3）查变动出诊时间提前公告情况。
（4）查严管倒号的措施。
|
| |
二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）优化门诊流程，缩短候诊时间
| 4
| 1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。
2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。
3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
| 现场检查：
（1）跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。
（2）查医务人员出诊信息的公开和提供咨询 服务及信息更新的情况。
（3）查准时开诊情况和节假日门诊开设情况。
|
|
|
（二）连贯医疗服务，落实便民措施
| 4
| 1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。
2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。
3. 对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先
安排就诊。
4.健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。
| 现场检查：
⑴查诊疗环节的有序衔接。
（2）查便民相关举措和落实情况。
（3）查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。
（4）查特殊人群优先就诊落实情况。
（5）查医院志愿服务记录：医护人员下社区、
社会志愿者进医院等资料。
|
|
|
（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟
| 4
| 1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。
2.开展多种形式的控烟宣传和教育。
3. 在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。
| 查文件：
（1）控烟工作及奖惩的相关制度。
现场检查：
（1）查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。
（2）查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。
（3）查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。
（4）查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情况。
|
|
|
