评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（一）协助患方正确理解、选择诊疗方案

5

1.　采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治知识的宣传和指导。　

2.　根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。

现场检查：

（1）查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。

（2）询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情况。

（二）主动邀请患者参与医疗安全管理

5

1.　主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、药物使用，尤其是患者在接受无抽搐电休克治疗前。

2.　鼓励患者或者患者家属（监护人）向药学人员询问安全用药的信息。

3.　主动邀请患者家属（监护人）参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动（防自杀自伤、防擅自离院等）。

现场检查：

（1）询问2位患者或者患者家属（监护人）对身份识别、治疗、药物使用参与的知晓情况。

（2）查2名患者或者患者家属（监护人）对无抽搐电休克治疗前告知内容的知晓情况。

（3）询问2位患者或者患者家属（监护人）是否知晓用药安全咨询的情况。

（4）询问2位患者或者患者家属（监护人）对防止自杀自伤，防止擅自离院的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）建立医院质量管理组织

6

1.　建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案和护理质量管理等委员会。

2.　相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。

查文件：

（1）医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。

现场检查：

（1）查各委员会会议记录。

（2）查2名委员会成员对会议内容的知晓度。

（二）建立医疗质量管理体系

6

1.　建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与方案，并制定各委员会协调与联席会议制度。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。

2.　实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订《医疗质量管理目标责任书》。

现场检查：

（1）查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订《医疗质量管理目标责任书》。

（2）查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、安全管理和持续改进方案。

（3）现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。

（三）医疗质量管理和多部门协调机制

4

1.　建立专门的质量管理部门（如医务处、护理部、门诊部等），职责明确，工作制度完善。

2.　质量管理部门制定年度工作计划。

3.　建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季度至少1次）。

4.　每季度开展全院医疗质量讲评并提出改进措施。

5.　将开展规范化诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

查文件：

（1）质量管理部门工作制度和职责。

现场检查：

（1）查质量管理部门年度工作计划。

（2）查医疗质量协调会或科主任例会记录。

（3）根据全院性质量讲评记录，访谈5名医护人员知晓情况。

（四）临床医技科室质量管理

4

1.　科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。

2.　制定本科室年度质量管理工作计划和目标。

3.　进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并报医院职能部门。

现场检查：

（1）查2个临床科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划、目标和小结。

（2）查2个临床科室医疗质量监控数据和讲评分析记录。

（3）询问科主任对质量管理工作（计划、目标、存在问题及改进措施）的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医疗质量制度管理

8

1.　制定医疗质量管理规章制度，并及时更新完善。

2.　严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、无抽搐治疗术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。

3.　承担市级干保任务的科室的各项管理制度符合市干保局有关规定。

查文件：

（1）医疗质量管理制度及更新。

现场检查：

（1）查2个科室（病区）相关制度落实情况（六本台账）。

（2）查干保工作质量管理和核心制度落实情况。

（二）医疗质量管理与持续改进

8

1.　建立医疗服务质量重点监控指标，职能部门追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。

2.　重点对医疗关键环节（有创诊疗操作，如无抽搐治疗等）进行检查与评估，提出改进措施。至少每季度1次讲评分析，并有评价信息反馈渠道。

3.　建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。

4.　制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并检查落实情况。

查文件：

（1）重点部门与重要岗位人员职责。

现场检查：

（1）查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有评价信息反馈渠道。

（2）抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓情况。

（3）查临床科室与医技科室的沟通情况。

（三）建立诊疗常规、医疗操作规程，强化“三基”培训

5

1.　建立专业诊疗常规、技术操作规程（SOP），并对医务人员进行相关培训学习（每年至少2次）。

2.　开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。

查文件：

（1）科室诊疗常规、技术操作规程。

（2）“三基”培训考核制度。

现场检查：

（1）查2个科室诊疗常规、技术操作规程学习记录。

（2）查2个科室 “三基”考核记录。

（3）抽考4名医务人员对基本技能（心肺复苏等）掌握情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）医疗风险管理

4

1.　制定医疗风险防范和控制的制度（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。

2.　制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。

3.　职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评，每季度至少1次。

查文件：

（1）医疗风险防范和控制的相关制度。

现场检查：

（1）查上年度医疗风险防范和控制技能的培训计划和记录。

（2）查医疗安全分析讲评记录。

（五）质量与安全教育

5

1.　医院与科室领导接受全面质量管理的培训，参与质量改进活动。

2.　院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。

3.　新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。

现场检查：

（1）查医院与科室领导接受质量管理培训或教育相关资料。

（2）查职能科室领导应用“质量管理改进方法及常用技术工具”的实例。

（3）查院周会记录，每月至少1次包含质量管理与改进内容。

（4）查新进人员岗前培训资料。

（5）抽考4名医务人员核心制度知晓情况。

（6）查多部门参与质量改进项目的实证。

（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库

5

1.　职能部门监控下述项目，建立信息系统：

（1）合理用药；

（2）医院感染的控制、监测和报告；

（3）病案质量；

（4）医疗纠纷处理；

（5）医疗护理差错。

2.　有应用上述数据改进质量工作的实证。

现场检查：

（1）查职能部门监控相关项目的资料。

（2）查应用监控数据， 改进质量工作的实证。

评审要点

分值

评审内容

评审及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）临床路径管理组织

8

1.根据卫生部发布的临床路径文件，医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展临床路径与病种管理的院、科二级组织，建立部门协调机制，职责明确。

2.根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件。

3.医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。

查文件：

（1）领导小组、实施小组组成的相关文件。

（2）科室相关制度和试点病种相关文件。

现场检查：

（1）查对相关临床与医技的人员实施教育培训和记录。

（二）临床路径的实施

7

1.选择适宜病例，有实施临床路径病种目录、标准住院流程和表单、病种质量控制指标，至少执行2种精神科疾病的临床路径。

2.在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况；建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

3.医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

现场检查：

（1）查2个病种，各5份病史记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。

（2）查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告，持续改进、整改措施等资料。

（3）查临床路径月报表。

（4）查医院信息化建设和临床路径管理衔接。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医疗技术临床应用准入

10

1.　开展的第二、三类医疗技术按规定报批并获得准入，并进行诊疗科目登记。

2.　根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。

现场检查：

（1）查开展的第二、三类医疗技术是否经批准并执业登记。

（2）查医院第一类医疗技术目录，开展技术项目在诊疗科目范围内。

（3）查医院第一类医疗技术的管理资料。

（二）医疗技术管理

10

1.　制定医疗技术分级管理制度，定期对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用评估。

2.　自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。

3.　出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告。

4.　出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核。

查文件：

（1）医疗技术分级管理制度。

现场检查

（1）查医疗技术临床应用报告资料，报告内容包括诊疗病例数、适应症等。

（2）根据医疗技术分级管理制度查医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况的评估资料。

（3）查按规定应停止应用的情况是否立即停止并报告。

（4）查按规定应重审的情况是否重新申请。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医院感染管理组织和感染管理人员配置

5

1.　设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。

2.　制定医院感染预防与控制的规章制度。

3.　评审周期内， 医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报的重大违规事件。

4.　医院感染管理科独立设置，每500张开放床位配备1名专职人员。

5.　医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。

查文件：

（1）成立院感管理委员会文件、工作条例。

（2）院感管理部门规章制度。

现场检查：

（1）查医院感染管理委员会会议记录。随机抽查委员会2名参会成员对院感相关内容知晓程度。

（2）评审周期内发生被上级卫生行政部门通报的重大违规事件，该项分值全扣。

（3）查医院感染管理科的设置和人员配置。

（4）查医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈的资料。

（二）医院感染防控知识培训与教育

4

1.　有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本院工作要求。

2.　医务人员掌握院感相关知识与技能。

3.　医院感染管理科科长须每年参加医院感染会议或感染控制专业知识培训。

4.　供应室等重点部门护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。

现场检查：

（1）查当年院感培训计划和培训记录。

（2）抽问2名医务人员医院感染相关基础知识的知晓情况。

（3）查上年度科长参加院感会议或岗位培训的相关资料。

（三）应用院感信息资源指导合理使用抗菌药物

4

1.　建立细菌耐药监测及预警机制。

2.　监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每半年进行反馈。

现场检查：

（1）查细菌耐药监测与预警反馈资料（前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率）。

（四）院感重点部门管理

3

1.　供应室等重点部门分区、布局符合院感管理要求。

2.　按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。

现场检查：

（1）查重点部门分区、布局。

（2）查院感科对重点部门院感采样监测记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（五）医院感染监测和医院感染暴发风险控制

4

1.有对口腔、下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施、并落实。

2.制定院感暴发报告和处置预案，临床医务人员、院感管理部门和主管院长掌握院感暴发的概念和报告程序。

3.医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测或全院综合性监测；每年进行现患率调查，调查方法规范。

4.针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。

现场检查：

（1）查1年内下呼吸道感染病例，导尿管相关尿路感染情况调查与反馈。

（2）抽查临床医护人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、医院感染暴发概念、报告与处置流程的掌握情况。

（3）查院感现患率调查情况，现患率不超过10%。

（4）查医院感染控制科是否针对本院医院感染方面的问题采取必要的措施与监测，及时总结与反馈

（六）多重耐药菌（MDR）医院感染控制规范与程序

4

1.　制定多重耐药菌管理制度并实施。

2.　及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。

3.　对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。

现场检查：

（1）查多重耐药管理制度落实情况。

（2）查院感科多重耐药监测反馈资料。

（3）查预防多重耐药菌感染的培训记录。

（4）现场查多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况。

（七）医疗废物卫生管理

3

1.　制定医疗废物管理制度。

2.　各部门医疗废物卫生管理符合医院感染管理要求。

3.　各部门医疗废物分类收集点标识清晰，废物分类存放，存放容器符合规定要求。

4.　院感科定期对医疗废物卫生管理进行督查。

查文件：

（1）医疗废物管理制度。

现场检查：

（1）查2个部门医疗废物暂存点标识、废物分类及存放容器是否符合要求。

（2）查院感科的督查记录。

（八）消毒隔离管理

3

1.　消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。医务人员正确使用消毒和防护用品。

2.　重点部门消毒隔离工作符合要求。

现场检查：

（1）查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品的知晓情况。

（2）查重点部门消毒隔离设施与工作规范。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）门诊布局和就诊程序

6

1.　门诊布局合理，符合医院感染控制要求。　

2.　实施分层挂号、收费，做到挂号、收费通柜服务。

3.　缩短医学检验、医学影像等报告时限。鼓励用电话、网络、短信告知患者检查结果。

4.　有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口服务标示清晰，有专人服务。

现场检查：

（1）查门诊布局、院感控制、就诊流程与连贯性可及服务实施情况。

（2）查挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口数量与门诊工作量是否相适应，可否及时调整。

（3）查三大常规和普通放射检查是否做到当天开单、当天检查、当天报告。

（4）查咨询服务台等相应便民措施。

（二）门诊科室设置和医师配置

5

1.　门诊科室设置和医师配置合理，门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家门诊）的比例≥50%，门诊每天有高级职称医师出诊。

现场检查：

（1）查门诊科室设置。

（2）查普通门诊、专科门诊、专家门诊资质及人员结构（包括副高以上医师数、主要科室高级职称医师出诊情况）。

（三）门诊质量管理

5

1.　门诊各项规章制度齐全， 岗位职责明确。

2.　普通门诊、专科门诊、专家门诊分工明确，落实首诊负责制。

3.　制定门诊医疗文书质量管理制度，定期督查。

查文件：

（1）门诊规章制度和岗位职责。

现场检查：

（1）查门诊首诊负责制督查的相关记录。

（2）查门诊医疗文书督查的相关记录。

（3）查5份门诊病史的书写规范情况。

（四）传染病预检分诊管理

4

1.　制定传染病预检、分诊制度，并严格予以执行。

2.　发热门诊独立设置，有专用诊疗场所。

3.　加强发热患者预检、筛查、登记。

查文件：

（1）传染病预检、分诊制度。

现场检查：

（1）查发热门诊诊疗区独立设置和流程。

（2）查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资料。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）合理配置急诊资源

3

1.急诊布局符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《上海市急诊、ICU质控手册》的基本要求。

2.人力配备符合要求，医务人员经过专业培训，胜任急诊工作。

3.配置符合功能要求的急救设备和药品，并处于备用状态。

现场检查：

（1）查急诊布局。

（2）查急诊科人员配置是否满足急诊工作需求，查医务人员任职资格、专业培训记录。

（3）查急救设备和药品的配置情况和是否处于备用状态。

（二）落实首诊负责制

2

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

查文件：

（1）查与基层医疗机构的转接服务制度。

现场检查：

（1）查急诊，急救服务转接服务记录。

（2）抽查科室人员对首诊负责制的知晓　　

度。

（三）加强急诊检诊、分诊

2

及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

现场检查：

（1）查急危重症患者救治记录。

（2）抽查科室人员对急危重症患者救治流程的熟悉程度。

（四）建立急诊服务流程与操作规范

3

1.建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范。

2.“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

查文件：

（1）查精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范。

现场检查：

（1）查科室人员对绿色通道流程的熟悉程度。

（2）查绿色通道抢救记录。

（五）开展精神科急救技术操作规程的培训

2

开展精神科急救技术操作规程的培训，实行合格上岗制度。

现场检查：

（1）查开展精神科急救技术操作规程的培训记录。

（2）考核科室人员急救技术操作。

（六）质量与安全管理

3

1.质量控制人员由科主任、护士长与具备资质的人员组成。

2.能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

查文件：

（1）查科室质量与安全管理各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）抽查科室质量控制人员组成情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（一）落实三级查房，规范诊疗行为

7

1.　三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。

2.　患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。

3.　合理检查和安全用药，规范使用抗菌药及精神科药物。

4.　严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，并主动与患者或家属沟通。

查文件：

（1）三级查房制度。

现场检查：

（1）现场考核2个病区三级查房。

（2）查5份病史，诊疗记录准确及时，住院指征明确、诊疗计划适宜，做到合理检查和用药，病史书写规范，有患方签署知情同意和委托书。　

（二）会诊管理

4

1.　制定各类会诊管理制度，对会诊时限、会诊记录、申请和承担会诊医师的资质与责任有明确要求，保证会诊质量。

2.　各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。科室间普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。

3.　外院会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

查文件：

（1）会诊管理制度。

现场检查：

（1）查5份相关病史，会诊记录时限、申请和承担会诊医师资质符合要求。

（2）抽查2个科室急会诊到位时间。

（3）查外院会诊相关资料。

（4）查管理部门的监管记录。

（三）出院指导

4

1.　出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。

2.　严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形式。由本院医师进行首次随访治疗。

3.　每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。

4.　对特定患者（根据病情诊疗或科研需要）定期随访。

查文件：

（1）随访制度。

现场检查：

（1）查5份出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。

（2）查2个病区出院随访记录。

（3）查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录。

（4）查5份出院病史，出院小结中包括治疗建议。

评审要点

分值

评审内容

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.科主任全面负责本科室的医疗质量，护士长负责护理质量，有工作制度。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量管理团队（小组）。制定本科年度质量管理工作计划和质量监控措施，每季度评价1次。

3. 科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、安全管理制度。

现场检查：

（1）抽查2个科室科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）抽查2个科室（病区）台账（六本）。

（二）病情评估

5

1.有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施

2.根据患者病情及出院前状况，为患者制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。

3.出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

现场检查：

（1）查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性。

（2）查2个病区出院随访记录。

（3）查5例出院病史，出院小结中包括治疗建议。

（4）查出院患者出院小结副本

评审要点

分值

评审内容

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（三）诊疗制度

10

1.严格执行医疗质量和安全的核心制度，落实全面质量管理和改进，确保内涵质量，记录完整，落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。

2.有诊疗组织体制管理住院诊疗活动，执行质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规，各级医务人员知晓。三级医师建制齐全，实施三级查房完成质量和安全指标。

3.根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病的诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

4.由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

查文件：

（1）查管理制度、诊疗常规制度。

现场检查：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

（2）查5例住院病史。

评审要点

分值

评审内容

评分方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.科室和诊疗科目设置符合卫生行政部门规定，并在医院规定的服务范围。

3.由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

4. 科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、安全管理制度。

现场检查：

（1）抽查2个科室科主任、护士长质量评价资料和整改措施；

（2）抽查2个科室（病区）台账（六大本）

（3）查5例住院病史。

（二）诊疗制度

5

1.根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径指导精神疾病的诊疗和康复活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

2.用制度与程序管理院内、院外会诊，对疑难或合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。

查文件：

（1）查管理制度、诊疗常规制度。

现场检查：

（2）查5例住院病史及查会诊记录

（3）查风险防范程序及相关培训记录。

评审要点

分值

评审内容

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（三）病情评估

5

1.有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施。

2.进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导；记录康复治疗过程，评估治疗效果。

3.向患者及其家属（监护人）充分说明住院治疗和院内康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。

4.为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见及预约复诊。

5.出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

现场检查：

（1）查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性。

（2）查2个病区出院随访记录。

（3）查5例出院病史，出院小结中包括治疗建议。

（4）查出院患者出院小结副本

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室及人员资质管理

8

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.由具有法定资质的医师、护士和心理和社会工作者等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

4.科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

5.有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、科室质量与安全管理制度。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格，查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，具备 相应专业资质。

（3）抽查科室质量控制人员组成情况。

（4）抽查科室人员对处理突发意外事件应急预案的知晓情况。

（二）科室设置

5

创建符合儿少心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的儿少病房、活动室、抢救室，合理配置设备设施，培训相关人员。

现场检查：

（1）查儿少病房、活动室、抢救室的设置和培训记录。

评审要点

分值

评审内容

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（三）诊疗制度

7

1.由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

2.根据现有医疗资源，按照儿少精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效，与患儿监护人密切沟通，规范书写医疗文件。

3.用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。

4.根据患儿病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。

5.出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、全管理制度。

现场检查：

（1）查儿少科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）查儿少科台账（六大本）

（3）查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性。

（4）查出院患者出院小结副本，出院小结中包括治疗建议。

（5）查5例相关病史，会诊记录时限和会诊医师资质符合要求。

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）人员资质管理

5

1.由具有法定资质的医师、护士、辅助护理人员等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

2.由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

现场检查：

（1）查科主任和专业组长任职资格。

（2）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，具备相应专业资质。

（二）科室及医疗安全管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

4.有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

查文件：

（1）科室质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）抽查科室质量控制人员组成情况。

（3）抽查科室人员对处理突发意外事件应急预案的知晓情况。

评审要点

分值

评审内容

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（三）诊疗制度

5

1.根据现有医疗资源，按照老年精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

2.用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。

3.根据患者病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。

4.出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、安全管理制度。

现场检查：

（1）查老年科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）查老年科台账（六大本）

（3）查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性。

（4）查出院患者出院小结副本，出院小结中包括治疗建议。

（5）查5例相关病史，会诊记录时限和会诊医师资质符合要求。

（四）科室设置及设备配置

5

1.创建符合老年精神病患者生理和心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的老年病房、活动室、抢救室。

2.合理配置抢救设备，有创诊疗操作符合诊疗管理规定。可完成心肺复苏、腰穿等技术操作，培训相关人员。

现场检查：

（1）查老年病房、活动室、抢救室的设置、抢救设备配置和相关人员培训记录。

（2）查心肺复苏、腰穿等技术操作。

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.对医师、心理师、护士和心理测量技术人员实行资格、技术能力准入管理；科室布局、设备设施、专业人员配置符合《医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）》的要求。

3.建立各岗位工作制度、服务规范，岗位职责完善。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格。

（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，具备相应专业资质。

（二）医疗质量管理

5

1.有完善的开放病房管理和安全保障、知情同意、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应症。

2.运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

3.为出院患者提供规范的出院医嘱和心理健康指导意见及预约复诊。

4．相关人员熟知并遵循诊疗规范提供同质化服务，规范书写诊疗文件；出具心理测量报告及时、准确、规范，严格审核制度。

查文件：

（1）病房管理制度，诊疗常规

现场检查：

（1）查科室科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）查科室（病区）台账（六大本）

（3）查5例相关病史，治疗计划符合指南和规范的要求

（4）查5例出院病史以及出院小结副本，出院小结中包括治疗建议以及健康教育处方，内容有针对性。

评审要点

分值

评审内容

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（三）科室安全管理

5

1.科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

2.有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

查文件：

（1）科室质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）抽查科室质量控制人员组成情况。

（2）抽查科室人员对处理突发意外事件应急预案的知晓情况

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.具有经省级人民政府卫生行政部门批准从事戒毒医疗服务的医疗机构执业许可证。有预防医务人员执业暴露的工作方案和具体措施。

3.机构人员配置满足服务需要，由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

4.业务负责人应有从事戒毒医疗3年以上工作经历，并应具备相应的心理卫生专业知识。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格。

（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，具备相应专业资质。

（二）医疗质量管理

15

1.机构设备配置满足服务需要，具有供氧装备、人工呼吸急救复苏球、电动吸引器、必要的消毒设施、心电监护仪、必备的抢救药品和设施。

2.有省级以上卫生行政部门组织制定或认可的医疗护理技术操作规程，以及针对戒毒治疗、麻醉药品和精神药品管理使用的规章制度。

3.对戒毒人员采取多种康复措施，包括心理康复、行为矫正、社会功能恢复等，并开展出院后的随访工作，监测复吸率。

查文件：

（1）病房管理制度，诊疗常规

现场检查：

（1）查科室科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）查科室（病区）台账（六大本）

（3）查5例相关病史，治疗计划符合指南和规范的要求

（4）查5例出院病史以及出院小结副本，出院小结中包括治疗建议以及健康教育处方，内容有针对性。

评审要点

分值

评审内容

评审方法　

评审结果及扣分原因

得分

（三）科室安全管理

5

1.封闭式管理的戒毒治疗病区至少应当配备4名具有合法上岗资质的保安人员。

2.科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

3.有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

查文件：

（1）科室质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）抽查科室质量控制人员组成情况。

（2）抽查科室人员对处理突发意外事件应急预案的知晓情况

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理治疗工作规范》并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置，岗位职责，设备设施和人员配置。

（二）社区服务工作质量管理

15

1.有专项工作经费，有专职或者兼职人员与社区联络，指导和协助对社区精神疾病患者的管理与治疗。

2.有对社区服务进行督导的计划、程序、标准和督导反馈，提出的意见及整改措施。

3.有指导社区个案管理员培训计划和家属或患者健康教育计划，并在防治工作中遵照执行。

4.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。

5.有公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，督导考核持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。

查文件：

（1）查公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，督导考核持续改进制度等）

（2）抽查岗位职责制度， 质量控制方案

（3）指导社区个案管理员培训计划和家属或患者健康教育计划

现场检查：

（1）检查制度执行情况。