职业健康检查机构现有仪器、设备目录

序号	仪器设备名称	型号	计量检定编号	生产厂家	用途	数量	状态

　　与《上海市职业卫生管理信息系统》匹配的计算机设备及人员情况表

建立机构内部职业健康检查信息系统（推荐）	是□　否□
具有直接接驳因特网的计算机	是□　否□
有计算机操作人员	是□　否□

　　附件5：

　　申请机构名称（公章）：　　　　　　　　　

　　法定代表人：　　　　　　　　　　

　　填表日期：　　　　年　　　 月　　　　　日　　　　　　　　　　　　　　





　　填表说明

　　1、本申请表由申请上海市职业健康检查机构证书补发的机构填写后报市卫生局。
　　2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
　　3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
　　4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。
　　5、本申请表一式二份。

　　上海市职业健康检查证书补发申请表

申请机构名称
申请机构地址					电话				传真
邮政编码			电子邮件
法定代表人				职　务
科室名称		负责人				电　话
工作联系人				联系电话
传　 真				电子邮件
证书编号
申请补发证书理由
申请机构：　　　　　　　　　 　　　　　　 申请机构法定代表人：　　　　　 （公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　 日

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