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上海市卫生局关于印发《上海市职业健康检查机构管理办法(2012年修订)》的通知

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证书编号

 

有效期

年 月 日至 年 月 日

申请延续的职业健康检查类别

 

资料清单:

¨     1、《医疗机构执业许可证》(复印件);

¨     2、《上海市职业健康检查机构证书》原件;

¨     3、持有的《上海市职业健康检查机构证书》有效期内开展职业健康检查工作的总结报告;

¨     4、《职业健康检查机构现有人员一览表》(附后)以及直接参与职业健康检查工作人员的资质证书(复印件);

¨     5、《职业健康检查机构现有仪器、设备目录》(附后),仪器、设备与《上海市职业健康检查机构设置基本标准》的仪器设备不一致,但能达到相应功能的,须同时提交仪器、设备替代申请和能达到相应功能的证明;

¨     6、职业健康检查质量管理制度;

¨     7、持有的《上海市职业健康检查机构证书》有效期内,市职业健康检查质量控制中心出具的《质量控制报告》、《督导意见书》以及职业健康检查机构整改报告;

¨     8、《与〈上海市职业卫生管理信息系统〉匹配的计算机设备和人员情况表》(附后);

¨     9、需要委托其他职业健康检查机构开展检测项目的,须同时提交委托检测项目申请以及与协作机构的委托协议书;

¨     10、所在区县卫生行政部门出具的辖区职业健康检查机构设置意见。

申请机构:  

(公章)      

年   月  日

申请机构法定代表人: 

(签章)

年  月  日



  职业健康检查机构现有人员一览表

序号

姓名

性别

出生年月

职称/职务

执业范围

(从事专业)

专业工作年限

有关资质证书编号及范围

 

 

 

  
        


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