附件3：
上海市职业健康检查机构资质变更
申请表
申请机构名称（公章）：
法定代表人：
填表日期：
年
月
日
上海市卫生局制
填表说明
1、本申请表由申请上海市职业健康检查机构资质变更的机构填写后报市卫生局。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。
5、本申请表一式二份。
上海市职业健康检查资质变更申请表
申请机构名称
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申请机构地址
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| 电话
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| 传真
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邮政编码
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| 电子邮件
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法定代表人
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| 职 务
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科室名称
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| 负责人
| | 电 话
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工作联系人
| | 联系电话
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传 真
| | 电子邮件
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证书编号
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申请变更项目
| 1、变更机构名称： □
2、变更机构法定代表人： □
3、变更机构地址路名路牌： □
4、原甲级机构取消资质分级： □
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申请变更内容
| 1、原机构名称：
变更后机构名称：
2、原机构法定代表人：
变更后机构法定代表人：
3、原机构地址路名路牌：
变更后机构地址路名路牌：
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提交资料
| 1、《医疗机构执业许可证》（复印件）
2、公安、卫生、工商等部门出具的变更情况真实性的证明材料
3、《上海市职业健康检查机构证书》原件
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| 申请机构： 申请机构法定代表人：
（公章） （签章）
年 月 日
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附件4：
上海市职业健康检查机构资质延续
申请表
申请机构名称（公章）：
法定代表人：
填表日期：
年
月
日
上海市卫生局制
填表说明
1、本申请表由申请上海市职业健康检查机构资质延续的机构填写后报市卫生局。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。
5、本申请表一式二份。
上海市职业健康检查资质延续申请表
