填报人： 联系电话：
说明：
一、请在备案时附上市卫生行政部门批准开展特需医疗服务的文件（复印件）。
二、医疗机构填报价格标准和备注栏。
附件二：
上海市非营利性医疗机构特需医疗服务项目和价格备案表
（特需病房）
单位名称（盖章）： 备案日期：
| 编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 计价单位 | 数量（床） | 价格标准（元） | 备注 |
| T1 | 特需病房床位费 | 除具备基本医疗配备要求以外，应设立独立卫生间和沐浴设施，有空调设施，并配备电视、衣橱、沙发、冰箱、微波炉、电话等其他相关服务设施 | | | | |
| T10000001 | 套间 | | 日 | | | |
| T10000002 | 单人间 | | 日 | | | |
| T10000003 | 双人间 | | 日 | | | |
| T20000001 | 特需病房住院诊查费 | 每天由副主任以上医师查房，床位医生由主治以上医生担任 | 日 | | | |
| T30000001 | 特需病房护理费 | 配备足够的力量，保证病人的生活护理和医疗护理，病人的检查和治疗需有专人陪护 | 日 | | | |
