附件2

　　类　　别：　　　　　　　　　　
　　姓　　名：　　　　　　　　　　
　　工作单位：　　　　　　　　　　
　　推荐单位：　　　　　　　　　　
　　填报时间：　　　 年　 月　 日


　　1、一律用A4纸双面打印
　　2、此表报上海市人民调解工作评选表彰工作领导小组办公室（纸质文本一式三份，同时报送电子版）
　　3、“工作单位”、“推荐单位”栏要填写规范化全称并盖章（如：工作单位为“XX人民调解委员会”，推荐单位为“XX区司法局”）
　　4、“类别”栏请根据所报项目选填“优秀人民调解员”或“上海市‘人民调解能手’”

姓　　名			性　　别		照片
出生日期			政治面貌
参加工作 年月			学历学位
现任职务			专业技术职务
从事人民调解工作年限				个人专长
获奖 情况
个人 简历
主要先进事迹（字数控制在2000字）
单位意见		年　月　日（盖章） 　 　 年　月　日（盖章）
推荐单位 意见		年　月　日（盖章）
主管部门 意见		年　月　日（盖章）
评选表彰 工作领导 小组意见		年　月　日（盖章）

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