7.支付改革。加大医保支付方式改革力度，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革，增强医保对医疗行为的激励约束作用。建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构。

　　（二）商业保险机构的主要任务

　　1.负责经办服务的软硬件平台建设。包括开设业务所需的各级结算补助平台，设立基金支付专用银行账户，组建具有医学等专业的专管员队伍等。并充分利用城乡居民医保现有信息系统，在定点医疗机构设立即时结报点，具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点。

　　2.开展城乡居民医保住院费用审核业务。保险公司按照100%的比例审核参保城乡居民住院原始病历和费用清单，对定点医院费用补助的相关病历、处方、治疗方案等凭据进行全面审核，然后将初审结果及定点医院违规情况提交政府医保管理部门复审，由医保管理部门向定点医院结算拨付医保资金。

　　3.开展特殊参保人群医疗费用审核支付业务。商业保险机构分别对异地就医、急诊、21种重特大疾病、困难人群住院救助等4类参保人员的住院资料进行初审，并将初审结果报医保管理和民政部门复审后，由医保管理部门和民政部门向定点医院结算拨付医保资金。

　　4.建立“双线”机制。一是设置医疗费用警戒线。设定住院率、人均住院费用、可结报费用、人均检查费用等指标，定点医疗机构某种病种费用超过设置的警戒线，提供风险评估报告，进行风险预警。二是设定医生警告线。所有定点医疗机构医务人员对患者的诊疗、用药情况每月底按照目录内用药比、进入结报范围费用比例、实施补偿比例等指标进行汇总排名。将每个医疗机构排名后5位的医生列入警告线名单，上报医保、卫生管理部门。

　　5.提供运行管理服务。提供政策制定的专业建议、政策咨询等服务；提供城乡居民医保年度、季度基金运行等报告；做好定点医疗机构宏观管理指标监控、个案合理性审核监控、单病种付费管理系统的运行等管理服务；定期向社会公示各项医保基金的使用情况，协助政府开展基金筹资宣传，录入和维护参保人员信息等；商业保险机构要把分支机构经办情况和经办服务质量纳入年度考核；因商业保险机构违规操作、审核不严造成医保基金损失的，要承担相应的经济责任。

　　6.探索商业补充医疗保险业务。试点地区可创造条件，在群众自愿的前提下，经政府研究上报省医改领导小组批准后，尝试开展商业补充保险业务。

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