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70分 | 为高血压患者建立健康管理档案，健康管理率达到30%以上（注：根据我省近期调查结果，按35岁以上人口高血压患病率约为40%作为分母估算依据）。（15分） | 查阅相关文件、资料，访问患者，核实健康管理情况。 | 未开展不得分；健康管理率每下降1个百分点扣1分，低于20%不得分。 |
| 按规范要求，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。规范管理率达到60%以上。（10分） | 查阅相关文件、资料，访问患者，核实规范管理情况。 | 未开展不得分；规范管理率每下降2个百分点扣1分，低于40%不得分。 |
| 纳入管理的高血压患者血压控制率不低于30%。（10分） | 查阅相关文件、资料，访问患者，核实血压控制情况。 | 未开展不得分；控制率每下降1个百分点扣1分，低于20%不得分。 |
| 为2型糖尿病患者建立健康管理档案，健康管理率达到40%以上（注：根据全国和我省近期调查结果，按35岁以上人口糖尿病患病率约为8%作为分母估算依据）。（15分） | 查阅相关文件、资料，访问患者，核实健康管理情况。 | 未开展不得分；健康管理率每下降1个百分点扣1分，低于30%不得分。 |
| 按规范要求，对2型糖尿病患者进行随访评估和分类干预，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。规范管理率达到60%以上。（10分） | 查阅相关文件、资料，访问患者，核实规范管理情况。 | 未开展不得分；规范管理率每下降2个百分点扣1分，低于40%不得分。 |
| 纳入管理的2型糖尿病患者血糖控制率不低于25%。（10分） | 查阅相关文件、资料，访问患者，核实血糖控制情况。 | 未开展不得分；控制率每下降1个百分点扣1分，低于15%不得分。 |
健康体检及其他
35分 | 每年为高血压患者、2型糖尿病患者至少进行1次比较全面的健康检查，健康检查率达到90%以上。（15分） | 查阅相关文件、资料，访问患者，现场核实。 | 未开展不得分；健康检查率每下降2个百分点扣1分，低于60%不得分。 |
| 对辖区内的恶性肿瘤患者开展登记报告、病例核实和随访管理。（10分） | 查阅相关文件、资料，访问患者，现场核实。 | 未开展不得分；开展肿瘤登记报告得5分，开展病例核实得2分，开展随访管理得3分。 |
| 开展辖区内人群全死因登记报告工作。（10分） | 查阅相关文件、资料。 | 未开展不得分；漏报率不高于5%，漏报率每上升1个百分点扣1分。 |
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