开办人

性别

年龄

职业

身份证号码

联系方式

（手机）

家庭住址

（固话）

加工场所地址

房屋性质

□自有□租赁

加工场所面积

就餐场所面积

早餐人数

学生来源

午餐人数

晚餐人数

保证声明

开办人保证：本表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

开办人签字（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日　　　　　　

街 道 意 见

经办人：

街道（盖章）：

年　 月　日

提交材料：

□房产证、土地证（租赁合同）□布局平面图 □承诺书□开办人身份证明　□从业人员健康合格证明　□其他

接收人签字：

年　 月　日

开办条件：（检查人员现场填写）

□专间设置 □食品加工面积 □上下水设施 □所用水源

□清洗消毒设施 □学生洗设施 □防蝇防虫设施 □地面墙壁天花板 □清洗用水池 □从业人员健康证明 □其他

现场检查人员意见：

备案日期：

有效期限：　　　　　年　 月至　　年　 月

负责人意见：

年　月　日