注：储水器水的结果为在使用分散式供水农户家中的储水器中采集水样的结果。选测水质指标填入表中的空格中。

　　报告单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　单位负责人：
　　报告人：　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　　 年　　月

　　附表9
　　农村饮用水基本情况调查表

　　省（自治区、直辖市）：　　　　　　地（市）：　　　　　　县（市）：
　　地区编码　□□□□□□
　　全县总人口数：　　 人；农村总人口数：　　　 人，城关镇总人口数：　　　　人。

序号	乡、镇	人口数（人）	集中式供水				分散式供水
			地面水厂		地下水厂
			个数	供水人口数（人）	个数	供水人口数（人）	村数	饮用人口数（人）
合计

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