填表人： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 单位公章
附表3：
放射卫生重点监督检查查处情况汇总表
区县 联系电话：
内容
机构类别
| 检查
单位数
| 违法
单位数
| 处 罚 情 况
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警告
单位数
| 罚款单位数
| 罚款金额
（万元）
| 停业单位数
| 吊销许可（资质）单位数
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医疗机构
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技术服务机构
| 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价、检测
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放射诊疗场所
防护评价、检测
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个人剂量监测
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放射防护器材和
含放射性产品检测
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合计
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填表人： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 单位公章
附表4：
放射诊疗单位调查表
区县
医疗机构名称
| | 机构类别
| |
放射诊疗
许可情况
| 有 ¡ 无 ¡
|
按期校验
| 是¡ 否 ¡
| 发证时间
| 年 月 日
|
发证机关
| | 许可证号
| |
许可项目
| 放射治疗¨ 核医学¨ 介入放射学¨ X射线诊断¨
|
放射工作人员数
| 人
| 持有放射工作人员证数
| 件
|
建立职业健康监护档案人数
| 人
| 建立个人计量监测档案人数
| 人
|
全年放射工作人员培训人数
| 人
|
| |
X射线诊断人次（2011年度）
| | 放射治疗人次（2011年度）
| |
核医学诊断人次（2011年度）
| | 核医学治疗人次（2011年度）
| |
设备
类型
| 放射
诊断
设备
| X射线摄影机 台
| 影像增强器透视机 台
| 荧光屏透视机 台
|
计算机X射线摄影机（CR）
台
| 数字X射线摄影机（DR）
台
| 乳腺屏片摄影机
台
|
乳腺CR 台
| 乳腺DR 台
| 牙科机 台
|
CT 台
| 其他 台
| |
放射
治疗
设备
| 钴-60机 台
| 加速器 台
| X刀 台
|
头部伽玛刀 台
| 体部伽玛刀 台
| 调强适形加速器 台
|
后装机 台
| 深部X线机 台
| 射波刀 台
|
中子后装机 台
| 质子加速器 台
| 重粒子加速器 台
|
电子回旋加速器（MM50） 台
|
核医学设备
| PET/CT（PET） 台
| SPECT 台
| 伽玛照相机 台
|
回旋加速器 台
| | |
介入
放射学设备
| 大C型臂X射线机 台
小C型臂X射线机 台
|
配套设备
配置情况
| 放射治疗设备
| 放疗剂量仪 TPS 模拟定位机
后装机专用活度计 放疗剂量扫描装置 IMRT验证模体
校准水模
|
放射诊断设备
|
患者个人
防护用品
|
甲状腺屏蔽¨
|
件
|
性腺屏蔽¨
|
件
|
乳腺屏蔽¨
|
件
|
眼晶体屏蔽¨
|
件
|
立体移动式防护屏¨
|
件
|
稳定性监测
设备
|
X射线机多功能检测仪¨
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Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体¨
|
X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨
|
乳腺模体¨
|
CT剂量检测仪¨
|
CT性能检测模体¨
|
头部（水）模体¨
|
X射线机剂量检测仪¨
|
光密度计¨
|
数字式高压检测仪¨
|
亮度计¨
|
核医学设备
|
活度计¨ 表面污染仪¨
|
填表人（卫生行政部门或监督机构）：
填表日期：
注：（¡表示单选 ¨ 表示多选）
1.每家医疗机构的信息填写一份表格，并由填报人通过全国卫生监督信息报告系统上报。
2.医疗机构名称请填写全称，应与医疗机构执业许可证上名称一致。
3.机构类别分为综合医院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专科医院（一、二、三级）、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院（所、站）。
4.放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算。
5.医疗机构如配备表中涉及设备，都应填写登记，不缺项漏项。
6.医疗机构配置了相应的配套设备，在该设备名称后面的 ¨ 中划ü。
附件3：
2012年北京市生活饮用水及涉水产品、
公共场所卫生和消毒产品重点监督检查计划
一、抽检及检查内容
（一）生活饮用水水质卫生监督检查工作按照《2012年北京市饮用水卫生监督监测工作方案》（京卫法监字〔2012〕10号）文件开展。
（二）开展涉水产品抽检工作。市级卫生监督机构监督检查5个小型水质处理器的生产、经营单位。采集5个进口品牌的小型水质处理器进行卫生安全性和功能性检测；采集北京市自来水集团所属水厂使用的不同种类或批次的水质处理剂5件；监督检查10个现制现售制水设备，按照《北京市现场制、售饮用水卫生管理办法》相关规定进行检查。现场抽检设备出水水质。
（三）开展学校饮用水卫生监督工作。各区县卫生监督机构以学校饮用水卫生管理制度落实、供水设施和自备供水水源卫生及防护为重点，加大中小学校自备水源与农村学校饮用水卫生的监督检查力度。检查范围为辖区内不低于总数的5%的普通高等学校；不低于总数20%的中小学，其中农村学校及寄宿制学校检查数应占辖区内此类学校总数的50%以上。
（四）公共场所重点监督抽检公共场所室内空气质量、公共用品用具的消毒效果、游泳池水质和公共场所集中空调卫生状况。
（五）消毒产品重点抽检婴幼儿卫生用品、空气消毒器械、纸巾（纸）、纸质餐饮具、湿巾、卫生湿巾等。
二、工作要求
（一）各区县要高度重视生活饮用水及涉水产品、公共场所、消毒产品卫生监督抽检工作，根据实际情况，结合本计划，制定具体实施方案，有序的开展相关工作。
（二）各承担抽检任务的单位要切实加强领导，指定专人负责此项工作，认真组织落实。
（三）坚持依法行政，严格按照法律、法规和相关规定，做好公共卫生监督抽检工作，确保抽检程序合法，结果准确可靠。各承担抽检任务的单位要按照规定的时限完成计划安排的任务，及时上报抽检结果。
（四）公共场所卫生监督抽检请各区县登录北京卫生监督工作平台，在监督检测模块进行数据填报。同时，要将填报信息导出打印、经单位负责人签字、加盖公章后传真至市卫生监督所。
（五）市卫生监督所完成对区县各项工作数据的审核、汇总，将汇总表及全市工作总结报市卫生局法制监督处。
三、联系人
（一）生活饮用水、涉水产品抽检
联系人：赵睿
电 话：65007268
传 真：65007127
电子邮箱：yingjizhihui302@163.com
（二）公共场所卫生抽检
联系人：刘颖
电 话：65012038
传 真：65007127
电子邮箱：liuying7905@sina.com
（三）消毒产品抽检
联系人：马金波
电 话：65010302
传 真：65007127
电子邮箱：zfed65010152@sina.com
附表：1.2012年涉水产品卫生监督抽检工作计划表
