注：从乡级开始统计，逐级汇总上报。
附件3-7：
山东省2012年麻疹疫苗强化免疫暨查漏补种接种率快速评估调查表
被调查单位： ______县
乡 调查时间： _______年_______月________日
调查地点类型： 1.农村 2.城区 3.集贸市场 4.其他
调查人
编号
| 性别
| 出生日期
/年龄
| 居住
形式
| 是否
上卡
| 是否
上证
| 强化免疫
| 查漏补种
|
本次强化
前免疫史（剂次）
| 本次强化是否接种
| 未接种原因
| 是否需要补种
| 本次是否补种
| 未接种原因
|
常
住
| 流
动
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
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|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
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| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
|
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|
|
| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
|
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|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
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|
| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
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| 是 否
| 是 否
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
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| 是 否
| 是 否
| 0
| 1
| 2
| ≥3
| 不详
| 是 否
|
| 是 否
| 是 否
|
|
