主 要 家 庭 成 员

称谓

姓名

年龄

家庭住址

最高学历

职业

年收入

家 庭 经 济 状 况

初中期间受过何种资助

家庭是否得到政府部门资助

有无政府颁发的低保或扶贫证书

低保或扶贫证书　　　　　　　　　 名称及编号

所在社区（村居民委）意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 加盖公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日