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国家食品药品监督管理局制
填表说明
1.本申请表可从江苏省级食品药品监督管理局网站（WWW.JSFDA.GOV.CN）下载使用。
2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4.填写此表前，请认真阅读有关法规及国产非特殊用途化妆品备案管理办法。
产品名称
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产品检验编号
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生产企业
| 名 称
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地 址
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| 邮编
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联系电话
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| 联系人
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生产企业卫生
许可证编号
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| 有效期
| 截至 年 月 日
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保证书
本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
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