气源供应单位

（附供气协议）

是否从事气瓶充装作业

是/否

气瓶充装许可证编号

发证日期

储罐情况

（规格和数量）

　　　规格

钢瓶数量

（个）

15公斤

50公斤

其它

自有

托管

最大供应能力

（吨/日）

年均销售量

（吨）

用户情况

用户类别

户数

年用气量

（吨）

销售价格

（元/吨）

民用

商业

工业

车用

其它

续 前 表（液化石油气充装企业必须填写）自有或协议供气瓶装供应站分布情况（填写各站名称、地址、负责人姓名及联系电话）：