姓　名

性　别

出 生

年 月

民　族

政治面貌

健 康

状 况

参加工作时间

现专业技术职务及任职时间

工 资

（元）

何时何校和何专业毕业

（肆业）

最后学历

（学位）

何时受过何种奖励和处分

现任教年级及学科

参加何学术团体、任何职务

担（兼）任党政职务

何时参加何校岗位培训

有何政历问题、组织结论

主　要　学　历　和　社　会　经　历

何年何月至何年何月

在何地、何学校、何单位任何职（或学习）

证明人

家庭主要成员政治面貌、工作单位及主要社会关系

主　 要　优　秀　事　迹

所在单位 意见

负责人（签名）：　　　　　　　　 单 位 （公 章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

区县（自治县）教育行政部门推荐意见

负责人：

　　公　章

　年　 月　 日

区县（自治县）　人民政府意见

　　公　章

　 年　 月　 日

市

审

批

意

见

经重庆市人民政府　 年　 月　 日渝府发[　　]　　号文批准，同意评为重庆市特级教师。

公　　章

　　　　　年　 月　 日