项目

分值

目标内容

备注

一、组织领导

（10分）

（一）组织机构

5

成立“三好一满意”活动领导小组及办公室（2分），定期研究相关工作（1分），制定工作实施方案（2分）。

（二）宣传动员

5

召开全院动员会（1分），开展相关宣传动员活动（2分），按时报送每月工作信息（2分）。

二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

（25分）

（一）开展预约诊疗服务

3

城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%（1分），本地患者复诊预约率达到50%（1分），其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%（1分）。

（二）优化医院门急诊环境和流程

2

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（1分）；“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%（1分）。

2

超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。

一项达不到扣0.5分，扣完为止

1

提供方便快捷的检查结果查询服务（1分）。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式（1分）。

（三）广泛开展便民门诊服务。

2

有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。

（四）推广优质护理服务

2

开展优质护理服务，三级医院应覆盖50%以上的病房。

未开展优质护理服务不得分，病房覆盖率每降低5%扣0.5分，扣完为止

1

合理配备医院护士数量，临床一线护士占全院护士比例不低于95%（1分）。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比≥0.4：1（1分）。

1

护士收入分配与绩效考核相结合。全院护士待遇公平公正，体现劳动价值，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。

1

落实责任制整体护理。责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过30分钟。

（五）同级医疗机构检查、检验结果互认。

3

1.互认项目至少包括：

（1）临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。

（2）临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。

（3）临床微生物：细菌分型。

（4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。

2.医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少包括：

（1）普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。

（2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。

一项达不到要求扣0.5分，扣完为止

（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。

3

建立志愿服务的管理制度和工作机制（1分）。

结合本院实际开展志愿服务工作，促进医患关系和谐（2分）。

（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

4

二级以上医院设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制（2分）

二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率＞90%。（2分，每降低1％扣0.5分，扣完为止）

三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

（25分）

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度

3

严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作

一项核心制度不落实扣1分，扣完为止

（二）健全医疗质量管理与控制体系。

3

在市级医疗质量控制中心指导下按要求开展相关病种的质控工作（1分）。卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%（2分，每降低5％扣0.5分，扣完为止）。

（三）开展临床路径管理，规范诊疗服务行为

5

三级医院至少开展10个病种临床路径管理，二级医院至少开展5个病种临床路径管理（2分）。符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%（1分）。

医院门诊和住院均次医药费用增长不高于GDP增长幅度，整体控制在9%以内（2分）。

（四）开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

10

按要求开展抗菌药物临床应用专项整治行动和处方点评工作。主要指标：（1）入出院诊断符合率≥95％。（2）手术前后诊断符合率≥95％。（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。（4）CT检查阳性率≥70％。（5）MRI检查阳性率≥70％。（6）大型X光机检查阳性率≥70％。（7）急危重症抢救成功率≥80％。（8）治愈好转率≥90％。（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。（11）麻醉死亡率≤0.02％。（12）处方合格率≥95％。（13）医院感染现患率≤10％。（14）医院感染现患调查实查率≥96％。（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（18）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。（19）药品收入占医疗总收入比例≤45％。（20）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。（22）医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。（23）医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。（24）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（25）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（26）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。（27）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。（28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。（29）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（30）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。（31）开展成分输血比例≥85％。（32）输血适应证合格率≥90％。

一项指标达不到要求扣0.5分，扣完为止

（五）加强医疗技术和大型设备临床应用管理。

2

医疗机构开展二级以上医疗技术准入率100%（1分，每降低5％扣0.5分，扣完为止）。

严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。医疗机构应当按照《医疗机构操作规范》、《临床诊疗指南》等相关技术性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%。冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；医疗机构未设置心脏外科的，需经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施（1分）。

（六）对口支援任务完成率100%。

2

按市卫生局要求开展对口支援工作。

以市卫生局考评为准

四、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”

（20分）

（一）继续加大医德医风教育力度

6

继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育。

（二）制定完善医德医风制度规范，做好医德考评工作

6

建立医德医风管理和考核制度，认真抓好医德考评制度的落实，制定工作指标和考核标准。

（三）坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件

8

严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件

有重大案件本条不得分

五、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”

（20分）

（一）民主评议行风活动

10

按照市行评办要求开展民主评议行风工作

以市卫生局考评为准

（二）实行院务公开

4

建立完善院务公开制度，实行院务公开

制度不建立扣2分，未开展工作扣2分。

（三）满意度调查

6

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（1分）。

患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％（1分）。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％（1分）。

患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％（1分）。

患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％（1分）。

已出院患者对医疗服务满意度≥90％（1分）。

每超过5％扣0.5分，扣完为止