注：[1]出生日期：为公历；　[2] 户籍地：本县划√；外地，本市外县＝1，本省外地市＝2，省外＝3。　[3]麻疹疫苗免疫史在相应栏内打“√”；
[4]未种原因：接种时外出＝1，接种禁忌＝2，缓种（临时接种禁忌）＝3，拒绝接种＝4，其他＝5请注明。如在其它门诊接种，请在备注中注明。

　　附件3-2
　　山东省2011年麻疹疫苗强化免疫摸底汇总表
　　山东省______市______县（市、区）_______乡（镇、街道社区）
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　 年　　月　　日　　　　　　　 大中专院校学生 / 外来务工人群

单位

分年龄段摸底目标人群数

户籍地

合计

本省

外省

　　注：①此表从乡级汇总逐级上报至省疾控中心。
　　②学校、外来务工人员分别填表。
　　③大中专院校学生年龄组分别填写：＜18岁、18岁、19岁、20岁、21岁、22岁、23岁、24岁、≥25岁。
　　④外来务工人群年龄组分别填写：＜15岁，15-19岁，20-24岁、25-29岁、30-34岁。

　　附件3-3

　　一、基本信息
　　姓名：　　　　　　　性别：　　　　　　出生日期：　　 年　　 月　　 日
　　工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　家庭住址：　　　　省　　　　 市 　　　 县　　　 乡（镇、街道）　　　 村（居委会）
　　二、接种记录

疫苗名称	接种日期	疫苗批号	有效日期	生产企业	接种单位	接种医生	备注
麻疹疫苗							强化免疫

　　接种单位盖章
　　…………………………………………………………………………………………


　　一、基本信息
　　姓名：　　　　　　　性别：　　　　　　出生日期：　　 年　　 月　　 日
　　工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　家庭住址：　　　　省　　　　 市 　　　 县　　　 乡（镇、街道）　　　 村（居委会）
　　二、接种记录

疫苗名称	接种日期	疫苗批号	有效日期	生产企业	接种单位	接种医生	备注
麻疹疫苗							强化免疫

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