注：1、企业名称、公司类型等按照营业执照标示的内容填写。
2、经营场所面积填写现有医疗器械办公、经营面积总和。
3、产品名称按照医疗器械注册证标示的内容填写。
4、存在的“不符合、不一致”的问题：与《细则》及其补充规定要求是否符合、一致。
附表二
高风险医疗器械使用单位自查表
（填表单位章）
| 单位 概况 | 单位名称 | | 单位类型 | | 隶属关系 | |
| 单位地址 | | 邮政编码 | |
| 器械采购发放管理部门名称 | | 负责人 | | 联系电话 | | 传真号码 | |
| 采购使用的主要高风险医疗器械产品情况 |
| （植入材料和人工器官、介入器材和一次性使用注输器具等） |
| 序号 | 产品名称 | 生产企业名称 | 效期内 产品注册证 | 供货企业名称 | 效期内 企业许可证 |
| 有 √ | 无 × | 有 √ | 无 × |
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| 上述植入材料和人工器官、介入器材和一次性使用注输器具等高风险医疗器械的采购、使用记录是否齐全 | □ 是 | □ 否 |
