内容
| 项目
| 标准
| 评价方法
| 分值
| | 得分
| 扣分原因
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医院开展示范病房创建活动组织情况（8分）
| 1、组织机构（2分）
| （1）院领导是否负责创建活动，成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人专家组成的创建活动项目小组
| 查阅文件资料、座谈会
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
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（2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
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2、制度建立（2分）
| （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位
| 查阅文件资料、座谈会
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
3、管理评估（2分）
| （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录
| 查阅文件资料、工作记录
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
（2）积极配合各级评审工作
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
4、人员参与（2分）
| （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
| 查阅文件记录、问卷调查、座谈会
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
科室开展示范病房创建活动组织落实情况
（60分）
| 1、组织管理（5分）
| （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作
| 查阅文件记录、实地考查
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
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（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作
| 现场随机抽查医师2名
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
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（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作
| 现场随机抽查护士2名
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训
| 查阅文件记录
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
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（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册
| 实地考查
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
2、疼痛评估（15分）
| （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录
| 随机抽查运行或2011年10月后终末病历10份
| 5分
| 10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分
| | |
（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥75%
| 抽查2011年10月以后终末病历10份
| 5分
| 10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分
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（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单
| 抽查运行病历5份
| 2分
| 抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下为0分
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（4）病床旁有疼痛评分表
| 实地考查
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
| | |
（5）病人出院后疼痛患者随访记录
| 随访记录
| 2分
| 完整记录为2分，部分记录为1分，无记录0分
| | |
3、疼痛规范化治疗（36分）
| （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等
| 现场抽查2位患者
| 2分
| 均告知2分，否则0分
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（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径
| 抽查运行病历5份
| 5分
| 5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下0分
| | |
（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛，治疗有效≥75%
| 随机抽查运行或2011年10月以后终末病历10份
| 5分
| ≥75%为6分，＜75%为0分
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（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药
| 查住院医嘱、门诊处方各10张
| 5分
| 每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分
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（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理
| 查医嘱或病程记录5份
| 5分
| 5份合格5分，4份合格4分，3份合格3分，3份以下合格0分
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（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%
| 随机抽查终末病历10份
| 5分
| 8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分
| | |
（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录
| 随机抽查2011年10月后的会诊记录5份
| 2分
| 符合2分，不符合0分
| | |
（8）建立癌症患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）
| 抽查随访记录本，与患者确认
| 4分
| 其中有制度为2分，随访率≥70%为2分，否则为0分
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（9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥80%
| 抽查门诊病历5份
| 3分
| 5份合格3分，4份合格2分，3份合格1分，3份以下合格0分
| | |
4、患者教育（4分）
| （1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训
| 座谈会、查看记录
| 2分
| 完整2分，不完整1分，无为0分
| | |
（2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏
| 实地考查
| 2分
| 完整2分，不完整0分
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药剂管理（30分）
| 1、人员参与（4分）
| （1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导
| 查阅文件资料、用药报告
| 2分
| 完全符合2分，不符合0分
| | |
（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导
| 2分
| 完全符合2分，不符合0分
| | |
2、药品配备（12分）
| （1）医院按照 WHO三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少3个品种不少于2个规格（包括速效吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物
| 查阅文件资料、记录
| 11分
| 完全符合11分，不符合0分
| | |
（2）提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物
| 1分
| 完全符合1分，不符合0分
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3、处方管理（14分）
| （1）为门（急）诊疼痛患者开具麻醉药品是否符合《处方管理办法》有关规定，控缓释制剂可否处方15天用量
| 回查1个月麻醉药品处方20份，查阅资料、座谈、实地患者模拟处方
| 6分
| 执行控缓释制剂15天用量6分，不执行0分
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（2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否限制单次阿片类药物的剂量
| 6分
| 不限制阿片类药物单次剂量6分，限制0分
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（3）患者开具阿片类药物是否需办理麻卡
| 2分
| 不需要2分，需要0分
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麻醉科（2分）
| | （1）开展麻醉工作五年以上，有专业麻醉、监护与急救设备
（2）三级医院每年独立开展全身麻醉600例以上，神经阻滞麻醉1000例以上
（3）二级医院每年独立开展全身麻醉200例以上，神经阻滞麻醉600例以上
| 查阅资料、记录
| 2分
| 符合2分，不符合0分
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