供水单位地址：　　省　　 市　　 县（区）　　　　　邮政编码：　　　　　

供水单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　

类别：城市市政供水□　城市自建集中式供水□

性质：公有□　 私有□　 合资□　其他□　　　　

卫生许可状况　　有□ 无□

卫生许可证号：　　　　　　　　　 新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

职工总数　 □□□□人　　　　　　　 从业人员数　□□□□人

持健康合格证明人数　□□□□人

实际日供水能力：□□□□□□□□吨　　供水人口数：□□□□.□□万人

检验室：有□ 无□　　检验员人数□□人　　 可检验项目□□□项

检验内容（可多选）：微生物指标□　感官性状和一般化学指标□毒理学指标□　放射性指标□　 消毒剂指标□

水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□　　　　

地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□　　　　

制水工艺（可多选）：常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒）□ 仅消毒□ 深度处理（臭氧活性炭、膜等）□ 特殊处理（除氟、除砷、除铁、除锰等）□ 不处理□ 其他□________

消毒情况：消毒□　 不消毒□

消毒方式：氯化消毒□ 二氧化率消毒□ 臭氧消毒□

紫外线消毒□ 其他□　　　　

加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□

报告单位：　　　　　　　　　　　　　　　　

报告人：　　　　　　　　　　　　 　 报告日期：□□□□年□□月□□日

供水单位地址：　　省　　 市　　 县（区）　　　　邮政编码：　　　　　

供水单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　

卫生许可状况　　有□ 无□

卫生许可证号：　　　　　　　　　 新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

水箱是否定期清洗消毒：是 □ 否 □

水质检验报告：有 □ 无 □

水箱是否专用：是 □ 否 □

水箱周围污染情况：有 □ 无 □

水质消毒情况：消毒□　 不消毒□

消毒方式：氯化消毒□ 二氧化率消毒□ 臭氧消毒□

紫外线消毒□ 其他□　　　　

报告单位：　　　　　　　　　　　　　　　　

报告人：　　　　　　　　　　　　 　 报告日期：□□□□年□□月□□日