说明：本表内容每季度上报，需以水质监测点确定的区域为单位填报人口数及发病人数。
附表2
饮用水污染事件报告登记表
事件发生时间： 年 月 日 事件结束时间 年 月 日
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事件发生单位或地点：
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行政区划编码：
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健康影响
| 人数： 其中就诊人数：
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供水方式
| 集中式供水： 市政供水□ 自建设施供水□
二次供水□ 分散式供水□
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事件原因
| 水源水污染□ 管道污染□ 二次供水污染□
末梢水污染□ 其他□
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主要污染物及来源
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调查处理结果
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报告人： 报告日期：
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说明：本表于饮用水污染健康危害事件后填写。
附表3
供水单位监督检查情况登记表
供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码：
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供水单位名称： 联系电话：
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卫生管理制度
| 有□ 无□
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卫生管理人员
| 有□ 无□
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水质检测记录
| 有□ 无□
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供管水人员健康证明
| 有□ 无□
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供管水人员卫生知识培训记录
| 有□ 无□
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涉水产品卫生许可批件
| 有□ 无□
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消毒剂、消毒设备卫生许可批件
| 有□ 无□
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水源卫生防护措施
| 有□ 无□
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水质净化设施运转情况
| 正常□ 不正常□
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水质消毒设施运转情况
| 正常□ 不正常□
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定期清洗消毒和水质检验（仅限二次供水单位填写）
| 有□ 无□
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二次供水水箱饮用水专用（仅限二次供水单位填写）
| 是□ 否□
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二次供水水箱周围污染（仅限二次供水单位填写）
| 有□ 无□
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水质快速检测结果
| 消毒剂余量（游离氯□ 总氯□ 臭氧□ 二氧化氯□）： mg/L
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色度： 度
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浑浊度： NTU
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臭和味：无□ 有□ （如有请文字描述）
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肉眼可见物：无□ 有□ （如有请文字描述）
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pH值：□□.□
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报告单位：
检查人： 检查日期：□□□□年□□月□□日
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