姓　名

性 别

出生年月

照

片

联系电话

第二代身份证号码

户籍

所在地

本人工作经历

本申请前是否已享受或参加

1.定期遗属生活困难补助费　（　　　　　　 ）

2.城镇居民养老保险　　　　（　　　　　　 ）

3.职工基本养老保险　　　　（　　　　　　 ）　

供养直系亲属情况

与本人关系

姓　名

出生年月

在何地何部门从事何种工作

联系电话

本人

意见

本人申请按照鲁政办发〔2011〕64号文件规定，自愿选择按　　档标准一次性补缴　　　　　元基本养老保险费，按月享受　　 元基本养老金。本人对以上申报信息的真实性负责。

　　　　　　　　　　　　　　 本人签字：

　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日

单位

意见

经核实，申请人工作经历属实，符合参保条件，同意申报。

经办人：　　　　　　　　 （公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日

经办

机构

审核

意见

经审核，申请人符合城镇未参保集体企业退休人员参保政策规定，按规定缴纳养老保险费后，从　　 年　 月起，按月享受基本养老金　　　元。

经办人：　　　　　　　　　　　（公章）　　

　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

审批

意见

　经审查，申请人符合鲁政办发〔2011〕64号文件规定，同意一次性补缴纳入。

（公章）　　年　　 月　　日