一、申报单位情况

1、单位名称

2、单位类型

□医疗机构　　□教育机构　　　□其他：

3、单位级别

□三级甲等　　□二级甲等

4、单位地址

邮编

5、单位负责人

联系电话

E-mail

6、基地负责人

联系电话

E-mail

二、组织管理情况

1、成立中医药适宜技术推广领导小组及职责：

姓名

性别

年龄

专业

学历

职务

职责

专职/兼职

联系电话

2、制定的相关规章、制度、培训实施方案、计划、目标、考试考核要求等情况（请列出具体名称）：

三、教学设施

1、教学场所面积（含教室、示教室、教学诊室等）

固定教学场所　　　 平方米。　

其中：教　室　　　 间，共　　　　 平方米；

示教室　　　 间，共　　　　 平方米；

教学诊室　　　间，共　　　　 平方米。

2、配备图书情况

专业图书 　　　　　　　　本；

专业期刊（杂志）　　　　 册

3、其他现代化教学设施（列举）

4、远程教育设备情况

四、主要师资情况

姓名

性别

年龄

专业

学历

职称

联系电话

五、实习场地情况

1、实习场地

□ 有 ，可提供　　　　项中医适宜技术的实习　　　　□无

2、带教老师

□ 有 ，有　　　 名中医适宜技术带教老师　　　　　 □无

六、申报理由及基地特色

七、申报单位意见

负责人：　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 （章）　

九、区卫生行政管理部门意见

负责人：　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 （章）

十、 评估专家组意见

　　　　　　　　　　专家签名：　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日

十一、市卫人委审核意见

负责人：　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 （章）