附件2
编号
宁波市科技企业孵化器
评估调查表
孵化器名称
管理单位
孵化器负责人
填表人/联系人
联系电话
联系地址
宁波市科学技术局
2009年3月
填表说明
1.本调查表是为2009年宁波市科技企业孵化器评估而设计，是本次评估中的重要依据之一。各孵化器务必指定专人负责组织填写，并保证所填写的内容真实、客观、准确。
2.调查表所述内容务必具有可供核实的原始材料复印件，复印件一律用A4纸张。
3.本调查表的统计数据时间范围为2007年1月1日起至2008年12月31日。
4.在确认本表填写准确无误后，孵化器负责人及管理单位在本表的《宁波市科技企业孵化器评估承偌函》相应位置签字盖章，归口科技主管部门签署意见并盖章，否则本表无效。
5.如果对调查表内容有疑问，请与我们联系。
宁波市科技咨询服务中心
联系人：张洪红 邵莹
联系电话：87740031，87722562
E-mail：nbsys@yahoo.cn
宁波市科学技术局
联系人： 房民
联系电话：87186831
宁波市科技企业孵化器评估承诺函
根据宁波市科技局关于开展科技企业孵化器评估有关文件的要求，我单位属于参加本次评估的对象。为保证评估的客观、公正、合理，我单位承诺如下：
1、纳入评估范围的内容符合本次评估的要求；
2、所提供的报表数据、文字资料及有关附件材料真实、准确、完整；
3、对所提供的资料的真实性负完全责任；
4、不干预评估工作。
孵化器负责人（签字）：
200 年 月 日
管理单位（盖章）：
200 年 月 日
归口科技主管部门审查意见：
负责人： 盖章
200 年 月 日
一、基本情况
孵化器名称
|
| 孵化器类型
| □综合型 □专业型
|
注册时间
|
| 注册资本
|
|
主管单位
|
|
通讯地址
|
| 邮编
|
|
网址
|
| E-mail
|
|
负责人情况
| 姓名
|
| 出生年月
|
|
性别
|
| 学历
|
|
任职时间
|
| 电话
|
|
孵
化
功
能
| 后勤服务
| （如可提供活动场地、可为入驻企业提供低于市价的活动场地、可为入驻企业提供物业管理等）
|
商务咨询服务
| （如提供工商登记、财务会计、电话传真复印、政策咨询、市场分析咨询、网络服务等）
|
培训服务
| （如开展长期培训、培训高级管理人才、科技项目申报培训等）
|
资金服务
| （如提供资金担保、融资中介、有专项孵化资金、可直接对企业投资等）
|
其他服务
| |
二、管理人员情况
管理人员总数（人）
|
| 本科以上学历人数（人）
|
|
管理人员
（可另加行）
| 姓名
| 性别
| 出生年月
| 学历/学位
| 职称/职务
| 专业领域
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
