| 公司名称： | 是否存在问题（是/否） | 情况说明 | 整改措施 | 相关责任人 | 整改完成时间 |
| 一、公司规范运作情况 | | | | | |
| （一）股东大会 | | | | | |
| 1.股东大会的召集、召开程序是否符合相关规定； | | | | | |
| 2.股东大会的通知时间、授权委托等是否符合相关规定； | | | | | |
| 3.股东大会会议记录是否完整、保存是否安全；会议决议是否充分及时披露； | | | | | |
| 4.公司是否有重大事项绕过股东大会的情况，是否有先实施后审议的情况？如有，请说明原因； | | | | | |
| （二）董事会 | | | | | |
| 1.公司是否制定有《董事会议事规则》、《独立董事制度》等相关内部规则； | | | | | |
| 2.董事长是否存在兼职情况，是否存在缺乏制约监督的情形； | | | | | |
| 3.公司特别是国有控股公司任免董事是否符合法定程序； | | | | | |
| 4.兼职董事的数量及比例，董事的兼职及对公司运作的影响，董事与公司是否存在利益冲突，存在利益冲突时其处理方式是否恰当； | | | | | |
| 5.各董事的勤勉尽责情况，包括参加董事会会议以及其他履行职责情况； | | | | | |
| 6.各董事专业水平如何，是否有明确分工，在公司重大决策以及投资方面发挥的专业作用如何； | | | | | |
| 7.董事会的召集、召开程序是否符合相关规定； | | | | | |
| 8.董事会的通知时间、授权委托等是否符合相关规定； | | | | | |
| 9.董事会是否设立了下属委员会，如提名委员会、薪酬委员会、审计委员会、投资战略委员会等专门委员会，各委员会职责分工及运作情况； | | | | | |
| 10.董事会会议记录是否完整、保存是否安全； | | | | | |
| 11.董事会决议单是否存在未表决或他人代为签字的情况； | | | | | |
| 12.独立董事对公司重大生产经营决策、对外投资、高管人员的提名及其薪酬与考核、内部审计等方面是否起到了监督咨询作用； | | | | | |
| 13.独立董事履行职责是否受到上市公司主要股东、实际控制人等的影响； | | | | | |
| 14.独立董事履行职责是否能得到充分保障，是否得到公司相关机构、人员的配合； | | | | | |
| 15.独立董事的工作时间安排是否适当，是否存在连续3次未亲自参会的情况； | | | | | |
| 16.股东大会是否对董事会有授权投资权限，该授权是否合理合法，是否得到有效监督； | | | | | |
| 17.董事会秘书是否为公司高管人员，其工作情况如何。 | | | | | |
| （三）监事会 | | | | | |
| 1.公司是否制定有《监事会议事规则》或类似制度； | | | | | |
| 2.监事会的构成与来源，职工监事是否符合有关规定； | | | | | |
| 3.监事的任职资格、任免情况； | | | | | |
| 4.监事会的召集、召开程序是否符合相关规定； | | | | | |
| 5.监事会的通知时间、授权委托等是否符合相关规定； | | | | | |
| 6.监事会会议记录是否完整、保存是否安全 | | | | | |
| （四）经理层 | | | | | |
| 1.公司是否制定有《经理议事规则》或类似制度； | | | | | |
| 2.经理层是否能够对公司日常生产经营实施有效控制； | | | | | |
| 3.经理层是否有越权行使职权的行为，董事会与监事会是否能对公司经理层实施有效的监督和制约，是否存在“内部人控制”倾向； | | | | | |
| 4.经理层是否建立内部问责机制，管理人员的责权是否明确； | | | | | |
| （五）公司内部控制情况 | | | | | |
| 1.公司内部管理制度主要包括哪些方面，是否完善和健全，是否得到有效地贯彻执行； | | | | | |
| 2.公司会计核算体系是否按照有关规定建立健全； | | | | | |
| 3.公司财务管理是否符合有关规定，授权、签章等内部控制环节是否有效执行； | | | | | |
| 4.公司公章、印鉴管理制度是否完善，以及执行情况； | | | | | |
| 5.公司内部管理制度是否与控股股东趋同，公司是否能在制度建设上保持独立性； | | | | | |
| 6.公司如何实现对分支机构，特别是异地分子公司有效管理和控制，是否存在失控风险； | | | | | |
| 7.公司是否建立有效的风险防范机制，是否能抵御突发性风险； | | | | | |
| 8.公司是否设立审计部门，内部稽核、内控体制是否完备、有效； | | | | | |
| 9.审计师是否出具过《管理建议书》，对公司内部管理控制制度如何评价，公司整改情况如何； | | | | | |
| 10.公司是否制定募集资金的管理制度； | | | | | |
| 11.公司是否建立防止大股东及其附属企业占用上市公司资金、侵害上市公司利益的长效机制。 | | | | | |
| 二、公司独立性情况 | | | | | |
| 1.公司董事长、经理、副经理、董事会秘书、财务负责人等人员在股东及其关联企业中有无兼职； | | | | | |
| 2.公司是否能够自主招聘经营管理人员和职工； | | | | | |
| 3.公司的生产经营管理部门、采购销售部门、人事等机构是否具有独立性，是否存在与控股股东人员任职重叠的情形； | | | | | |
| 4.公司发起人投入股份公司的资产的权属是否明确，是否存在资产未过户的情况； | | | | | |
| 5.公司主要生产经营场所及土地使用权情况如何，是否独立于大股东； | | | | | |
| 6.公司的辅助生产系统和配套设施是否相对完整、独立； | | | | | |
| 7.公司商标注册与使用情况如何，工业产权、非专利技术等无形资产是否独立于大股东； | | | | | |
| 8.公司财务会计部门、公司财务核算是否独立性； | | | | | |
| 9.公司采购和销售是否独立； | | | | | |
| 10.公司与控股股东或其关联单位是否有资产委托经营，对公司生产经营的独立性产生何种影响； | | | | | |
| 11.公司对控股股东或其他关联单位是否存在某种依赖性，对公司生产经营的独立性影响如何； | | | | | |
| 12.公司与控股股东或其控股的其他关联单位是否存在同业竞争； | | | | | |
| 13.公司与控股股东或其控股的其他关联单位是否有关联交易，主要是哪些方式；关联交易是否履行必要的决策程序； | | | | | |
| 14.关联交易所带来利润占利润总额的比例是多少，对公司生产经营的独立性有何种影响； | | | | | |
| 15.公司业务是否存在对主要交易对象即重大经营伙伴的依赖，公司如何防范其风险； | | | | | |
| 16.公司内部各项决策是否独立于控股股东 | | | | | |
| 三、公司透明度情况 | | | | | |
| 1.公司是否按照《上市公司信息披露管理办法》建立信息披露事务管理制度； | | | | | |
| 2.公司是否制定了重大事件的报告、传递、审核、披露程序，落实情况如何； | | | | | |
| 3.董事会秘书权限如何，其信息披露建议权是否得到保障； | | | | | |
| 4.信息披露工作保密机制是否完善 | | | | | |
