申请康复资助情况

康复项目为：□精神病专科门诊
　　□0-14岁在训听力语言残疾儿童语言训练
　　□肢体残疾人康复训练
　　□0-14岁脑瘫儿童康复训练
　　□0-14岁智力儿童康复训练
　　□0-14岁在学孤独症儿童康复训练
　　（出示接受康复资助康复必要性的证明材料原件或复印件）

预计康复时间：　　　个月　　预计接受康复服务的开始时间：　　 年　　月　 日

预计申请康复资助费用：　　 元

申请辅助

器具适配

资助情况

适配项目：聋人配置助听器；□左耳□右耳；□矫形器：□踝足矫形器、 □膝盖踝足矫形器
　　□麻风畸残配置防护用品；□假肢：大腿假肢 □左、□右；小腿假肢 □左、□右；
　　□其他残疾人辅助用具配置　类别：
预计康复资助费用为：　　 元

序号

姓 名

与申请人关系

工作单位

（学生填学校名称）

工作单位地址及电话

月收入

（含退休）

只供内部填写

已核实材料

未核实

原因

备注

家庭就业总收入（¥）